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Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS)

Le conquiste e gli avanzamenti nella tecnologia video ed endoscopica, hanno consentito una rapida espansione degli approcci operativi video-assistiti, in quasi tutte le discipline chirurgiche. La chirurgia toracica non fa eccezione. C'è stato un icremento esponenziale nel numero e nelle varietà degli interventi possibili con tecnica VATS. La VATS ha pervaso la pratica della chirurgia toracica generale, allo stesso modo in cui è avvenuto tutto ciò nella chirurgia generale. La VATS si è evoluta a partire dalla semplice procedura diagnostica chiamata toracoscopia. La prima procedura toracoscopica è stata effettuata dal medico svedese Hans Christian Jacobeus nel 1910. Usò un cistoscopio rigido per esplorare lo spazio pleurico e per favorire la terapia collassante per il trattamento della tubercolosi, allora in uso. Nel 1921, Jacobeus presentò la sua esperienza alla Society of Radiotherapy and Electrocauterization. Egli proseguì nell'attuazione di questa terapia lungo tutta la sua carriera.

Lo sviluppo e l'impiego di potenti ed efficaci antibiotici nel trattamento della tubercolosi (1950), portò la pratica della toracoscopia terapeutica al punto di minima indicazione. Tuttavia alcuni medici europei continuarono ad impiegare la toracoscopia per la diagnosi e la gestione di processi patologici pleurici ben selezionati. Dopo un periodo di abbandono pressoché totale della toracoscopia durato 25 anni, lo sviluppo della tecnologia video-endoscopica e dei metodi di resezione endoscopica, fece risorgere l'interesse per la toracoscopia, o per meglio dire, per la VATS, nell'ambito della comunità dei chirurghi toracici. L'aumento e l'accuratezza della risoluzione delle immagini e la possibilità di ingrandire il campo chirurgico, hanno finalmente permesso ai chirurghi di poter spingersi ben oltre la semplice indagine diagnostica. Al contempo lo sviluppo di specifici strumenti chirurgici endoscopici e delle tecniche chirurgiche, hanno ulteriormente accelerato l'evoluzione della toracoscopia da diagnostica ad operativa e terapeutica. In meno di 10 anni la VATS si è evoluta dal semplice concetto, all'approccio preferenziale per le più comuni patologie chirurgiche toraciche, consentendo l'effettuazione di resezioni polmonari, la chirurgia mediastinica, l'esofagectomia ed altro.

L'obiettivo della VATS è di ridurre il dolore post-operatorio e le morbidità post-toracotomiche, senza compromettere i principi terapeutici tipici della chirurgia toracica open. L'implementazione riuscita di questi principi hanno reso la VATS l'approccio preferenziale per gli interventi diagnostici e terapeutici per molte delle malattia intratoraciche oggi descritte.
Questa pagina vuole mostrare la tipologia degli strumenti e la configurazione richieste dalla VATS moderna, così come le strategie di approccio per una VATS che sia sicura ed efficace. Il ruolo della VATS nella gestione delle patologie pleuriche e polmonari, sono appena accennate. Se il lettore è interessato ad argomenti specifici, può consultare le altre pagine di questa macro-sezione.

1. Indicazioni potenziali per la Chirurgia Toracica Video-Assistita

Diagnostiche Terapeutiche
  • Versamento pleurico indefinito (benigno o maligno)
  • Diagnosi tissutale
  • Masse pleuriche (adenocarcinoma metastatico rispetto al mesotelioma)
  • Malattia interstiziale diffusa del polmone
  • Noduli polmonari periferici indefiniti
  • Biopsia linfonodale mediastinica
  • Biopsie di masse mediastiniche
  • Versamenti pleurici ed empiemi
  • Pleurodesi (termica, meccanica, chimica, talcaggio)
  • Ablazione di bolle enfisematose
  • Wedge resection per tumori polmonari al primo stadio in pazienti ad elevato rischio
  • Resezioni anatomiche di tumori polmonari
  • Resezioni di leiomiomi esofagei
  • Resezioni di cisti enteriche
  • Esofagomiotomia
  • Chirurgia antireflusso per patologia da reflusso gastrico
  • Esofagectomia
  • Timectomia per miastenia grave
  • Timectomia per timoma di stadio 1
  • Resezione di tumori benigni del mediastino (teratoma)
  • Resezione di masse mediastiniche posteriori
  • Escissione di cisti broncogene, enteriche e pericardiche
  • Drenaggio di versamenti pericardici
  • Pericardiectomia
  • Simpaticectomia dorsale e splancnicectomia
  • Drenaggio di ascessi paravertebrali
  • Discectomia dorsale

2. Controindicazioni relative per la VATS

  • Dipendenza dal ventilatore
  • Polmone non compliante
  • Enfisema severo
  • Lesione polmonare dell'ilo
  • Lesioni polmonari che coinvolgono il mediastino superiore o la regione paravertebrale posteriore
  • Nodulo polmonare piccolo (<1 cm), collocato in profondità
  • Noduli polmonari troppo grandi (>3 cm)
  • Coinvolgimento della parete toracica da parte del tumore
  • Cavità toracica ridotta o restrizioni anatomiche significative (scoliosi severa)
  • Incapacità di sostenere la ventilazione mono-polmonare
  • Inabilità a sopportare l'atelettasia omo-laterale
  • Instabilità emodinamica
  • Trauma toracico severo o emorragia intratoracica
  • Coagulopatia
  • Visualizzazione inadeguata o strumentazione inadatta

3. Strumenti di acquisizione immagini

Generalmente il classico toracoscopio da 10 mm. di diametro, 0 gradi, con canale operativo da 5 mm è lo strumento più usato per interventi in cui sia richiesta la sola visualizzazione toracoscopica. Questo strumento permette una chirurgia mono-accesso, ideale per la gestione di procedure bioptiche per malattie pleuriche, ma è possibile usarlo anche per complessi interventi VATS, dove sia preferibile limitare gli accessi. Con una adeguata pianificazione degli accessi, l'uso di ottiche a 30 o 45 gradi, può essere limitata a specifiche procedure, anche se questa metodica è ideale per interventi VATS di elevata complessità. Sono disponibili toracoscopi flessibili o semiflessibili, ma la loro gestione è assai difficoltosa. L'impiego di minitoracoscopi (da 1 a 3 mm) con l'uso di una varietà di ministrumenti, può ridurre di molto l'impatto delle procedure e consentire comunque l'effettuazione di diversi interventi come biopsie, pleurodesi per idrotoraci ricorrenti, cauterizzazione, simpaticectomie toraciche, biopsie mediastiniche e per la maggior parte degli interventi oggi eseguiti con ottiche da 10 mm. Il problema principale di questi dispositivi è la scarsa ampiezza della visualizzazione, tuttavia il loro uso comporta un minor disagio per il paziente, il poter evitare l'impiego del drenaggio pleurico ed un accorciamento della degenza in ospedale.

L'unità di acquisizione di immagini ad alta risoluzione, un potente generatore di luce ed i moderni monitor a cristalli liquidi, sono una dotazione oggi irrinunciabile per poter gestire tutta la pratica video-scopica. Parimenti sono utili i sistemi di registrazione ed elaborazione immagini. Queste dotazioni devono essere conosciuti e disinvoltamente impiegati dall'intera equipe chirurgica.

4. Modalità di coagulazione tissutale: Elettrocauterio, Ultrasuoni, Laser

Il bisturi monopolare viene usato di frequente nella VATS per dissezione semplice e coagulazione, allo stesso modo in cui viene impiegato nella chirurgia open. L'elettrocauterio bipolare è altrettanto necessario nella VATS. È particolarmente indicato quando si debba intervenire in strutture delicate e molto sensibili (nella chirurgia delle malattie discali intervertebrali dorsali o nei tumori paraspinosi neurogenici).
Il dissettore ultrasonico (Ultracision, Sonycision) funziona su principi assai diversi rispetto al bisturi elettrico. Invece di usare una corrente elettrica ad alta frequenza, il bisturi armonico sfrutta le oscillazioni a 50 KiloHertz che vengono fisicamente trasmesse ai tessuti che si trovano tra le ganasce dello strumento. Questo crea delle vibrazioni intra ed extracellulari che si traducono in calore che coagula il tessuto. Il vantaggio è determinato dallo scarso danneggiamento del tessuto adiacente all'area sottoposta all'azione dello strumento.
L'emostasi è affidabile anche quando vengono sezionati vasi di 3-4 mm, ciò rende l'intervento più rapido. Molti chirurghi impiegano il bisturi armonico come strumento preferito per svariati interventi.

5. Strategie di base della VATS operativa

Uno dei criteri principali per affrontare adeguatamente gli interventi VATS è la adeguata preparazione del personale di anestesia. È una condizione di vitale importanza che tale personale abbia dimestichezza con le procedure che prevedono la ventilazione mono-polmonare da mantenere per l'intero corso dell'intervento. Le procedure chirurgiche VATS non possono essere eseguite se non si è certi della atelettasia polmonare sul versante da operare. Pertanto, è cruciale che tutto il team anestesiologico sia addestrato all'impiego dei tubi tracheali bi-lume, dei bloccatori bronchiali ed altre tecniche di ventilazione selettiva.
Il monitoraggio intravascolare invasivo si rende necessario per pazienti con elevati rischi e problemi emodinamici.
I pazienti con masse mediastiniche di tali dimensioni da essere causa di ostruzione respiratoria, possono rappresentare una sfida per l'induzione e la conduzione dell'anestesia.
Le raccomandazioni per la gestione anestesiologica comprendono:

  1. la valutazione con fibroscopio è necessaria in presenza di compressione ab-aestrinseco;
  2. prevedere una induzione anestesiologica in posizione semi-seduta, con l'eventuale opzione di poter cambiare rapidamente la posizione in laterale o prona;
  3. usare tubi speciali e lunghi per poter oltrepassare l'area dell'ostruzione;
  4. disponibilità garantita di poter avere un broncoscopio rigido per mantenere la ventilazione stessa;
  5. evitabilità dell'uso dei miorilassanti e usare la ventilazione spontanea appena possibile;
  6. prevedere accessi venosi agli arti inferiori se sia prevedibile una occlusione improvvisa della vena cava superiore;

L'intervento inizia con la scelta dello spazio intercostale più utile per le finalità progettate. L'incisione viene effettuata al centro dello spazio intercostale in modo che il trocar non si trovi particolarmente a ridosso di uno dei bordi costali. Viene impiegata una pinza di Halstead, Kelly o Crile per divaricare i muscoli e perforare la pleura. La manovra di penetrazione viene effettuata sul bordo costale superiore della costa inferiore, per evitare danni all nervo ed ai vasi intercostali. La pinza viene aperta per allargare le fibre muscolari.
Il chirurgo poi esplora direttamente il foro con la punto del dito per saggiare la presenza di aderenze pleuriche e per allargare il foro. Non viene effettuato l'inserimento del trocar alla cieca per evitare danni al parenchima eventualmente adeso alla parete. L'emostasi dell'accesso deve essere accurata in quanto il sangue potrebbe scolare sul margine del trocar e sporcare la punta del toracoscopio ed impedire la visione.

In genere il sesto o settimo spazio intercostale, sulla linea ascellare media è la sede ideale del primo trocar. Consente una chiara visione del mediastino, delle superfici pleuriche e del parenchima polmonare. Per evitare l'appannamento del toracoscopio si fa ricorso all'acqua calda che ne innalzi la temperatura, ma è possibile usare un normale agente antiappannante o la soluzione di iodio-povidone.
L'insufflazione di CO2 non è di solito necessaria, ma potrebbe essere richiesta se vi è necessità di collassare il polmone in modo rapido e sicuro.
La rimozione dei trocar aggiuntivi, in corso di VATS operativa, deve avvenire sotto visione diretta, per valutare un eventuale sanguinamento ed a tal proposito, la collocazione degli altri trocar è determinata dalla sede della patologia. Strategicamente gli altri accessi avvengono in modo da abbracciare l'intero emitorace, ma l'importante è raggiungere una valida triangolazione in modo che l'ottica si trovi al centro e possa visualizzare la sede della patologia in modo completo ed adeguato. Andrebbe evitata la situazione in cui lo strumento si trovi dinnanzi all'ottica generando l'effetto specchio, che impedisce movimenti armonici e sicuri.
In linea generale i trocar sono importanti per permettere il passaggio delle suturatrici, mentre per consentire il passaggio dei grasper fenestrati, l'uso dei trocar può essere tralasciato.

6. Strumenti e presidi per VATS

In linea di principio, gli strumenti necessari per compiere una VATS sono i seguenti:
  • Manico bisturi da 3 (per lame da 10, 11, 15, ecc.)
  • Bisturi elettrico per l'emostasi dell'accesso
  • Anatomiche corte
  • Chirurgiche corte per chiudere la cute
  • Pinze di Halstead, o Kelly o Crile per allargare gli accessi
  • Spatole di Farabeuf per poter esplorare gli accessi
  • Divaricatore intercostale piccolo (se viene praticata una minitoracotomia di servizio)
  • Ciotole
  • Thermos per la sol. fisiol. calda
  • Pinze ad anelli lunghe per manipolare il parenchima polmonare attraverso la toracotomia di servizio
  • Pinze atraumatiche da 27 cm per manipolare il parenchima polmonare e le strutture intratoraciche
  • Forbice endoscopica da 27 cm
  • Pinze atraumatiche per afferrare e manipolare le strutture intratoraciche
  • Portaghi e servitore per applicare dei punti di sutura sul parenchima polmonare od altre strutture
  • Pinza da biopsia per prelevare campioni di tessuto
  • Pinza bipolare per l'emostasi su strutture intratoraciche
  • Cavo monopolare per elettrificare le forbici o la pinza da biopsia
  • Trocar pluriuso per gli accessi
  • Toracoscopio 0° e Ottica 30°
  • Cavo luce
  • Aspiratore/Irrigatore endoscopico
Gli strumenti dianzi elencati possono essere raccolti in appositi container che potranno essere identificati con il nome VATS.
Altri presidi necessari e utuli alla VATS sono:
  • Drenaggi toracici 20, 24, 28, 32 CH
  • Raccordi a 'Y' per collegare due drenaggi ad un unico raccoglitore
  • Raccoglitori semplici (Bulau), ad aspirazione (Pleurevac)
  • Talco spray per pleurodesi terapeutica
  • Suturatrici endoscopiche EndoGIA
  • Clippatrici

7. Posizionamento dell'equipe

Generalmente il primo ed il secondo operatore si trovano sul versante addominale del paziente, mentre un eventuale terzo operatore si trova sul versante dorsale. Lo strumentista si trova comunque ai piedi del paziente sul versante dorsale. Il monitor principale si deve trovare davanti al primo operatore, mentre lo strumentista deve avere un secondo monitor davanti a se.

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