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Toracotomie

Le Toracotomie sono le vie di accesso aperte alla cavità toracica, differenziandosi dalle vie chiuse di accesso alla medesima.
Se ne distinguono di diversi tipi:

  • Toracotomía Posteriore
  • Toracotomía Laterale
  • Toracotomía Anteriore
  • Toracotomía Ascellare
Vengono effettuate delle combinazioni tra queste, risultando le seguenti opzioni:
  • Toracotomía posterolaterale: toracotomía standard per la maggior parte degli interventi di chirurgia toracica in generale (5° , 6° , 7° e 8° spazio intercostale)
  • Toracotomía anterolaterale
  • Toracotomía mediolaterale
  • Bilaterale
Tutte queste tipologie di toracotomia possono prevedere la costotomia oppure no.

1. Posizione del paziente

La posizione di maggior impiego, soprattutto per la chirurgia del polmone, è quella in decubito laterale, con flessione a livello del torace e lieve Trendelenburg. È obbligatorio proteggere tutti i punti contatto con il tavolo operatorio per evitare lesioni da decubito. Si devono posizionare con cura la spalla declive e inserire un cuscino morbido tra gli arti inferiori per evitare lesioni nervose da compressione o stiramento.
L'arto inferiore più declive si posiziona flesso e si deve evitare che la testa del perone sia compressa per evitare danni al nervo sciatico-popliteo esterno. L'arto inferiore più alto si posiziona esteso.
L'arto superiore più declive si posiziona esteso su un apposito reggibraccio, in modo che la spalla sia in prossimità del bordo del tavolo operatorio e che assuma una posizione del tutto naturale. L'arto superiore più alto può essere sospeso su archetto, o appoggiato ad apposito reggibraccio.
Si fissa il paziente al tavolo chirurgico con l'uso di un cuscino a depressione, oppure con apposite fasce di contenimento da posizionare in prossimità del trocantere o della coscia. Gli arti superiori si immobilizzano con apposite fascette e la testa deve essere immobilizzata con appositi cuscini sagomati.
Prima di confezionare il campo sterile, è necessario effettuare prove di mobilizzazione del tavolo per controllare che il paziente non si sposti.

Vedi anche Posizioni del paziente in SO

2. Campo Operatorio

Il campo chirurgico per una toracotomia laterale, prevede la disinfezione con agente iodato dall'ascella alla cresta iliaca e dalle apofisi spinose vertebrali fino alla regione parasternale.
Per la sternotomia si esegue una disinfezione che va dalla regione sottomentoniera all'ombelico e da una linea ascellare anteriore a quella controlaterale.
La teleria viene posizionata in modo da creare un campo quadrangolare che nella toracotomia lasci libera la regione costale e nella sternotomia, lasci esposta la regione sternale ed epigastrica.

Nella toracotomia il chirurgo primo operatore si pone alle spalle del paziente, mentre l'aiuto gli si pone di fronte. Lo strumentista si pone ai piedi del paziente di fronte al primo operatore.
Nella sternotomia il primo operatore si pone al lato per lui dominante e l'aiuto al lato opposto, mentre lo strumentista si pone ai piedi del paziente e di fronte al primo operatore.

3. Riferimenti per la incisione

Il livello della incisione toracotomica è solitamente posto al 5° intercostale, tra la quinta e la sesta costa. A seconda del tipo di toracotomia, si manterranno limiti anteriori e posteriori differenziati. Nella toracotomia posteriore o postero-laterale, il limite posteriore è il bordo del muscolo trapezio, mentre il limite anteriore è la linea ascellare anteriore.
Rispetto alla scapola, l'incisione deve passare a circa 4-6 cm. dal suo vertice inf.

4. Toracotomia posterolaterale

La toracotomia postero-laterale va da un punto medio tra l'apofisi spinosa e l'angolo spinale, passa a circa 4-6 cm. dall'apice scapolare inferiore e giunge alla linea ascellare anteriore, nello spazio intercostale prescelto (solitamente il quinto).
Viene sezionato il tessuto sottocutaneo fino alla fascia del muscolo gran dorsale.

Piano muscolare

Superficiale: muscoli gran dorsale e trapezio. Il primo può essere sezionato nella sua estensione completa.
Al di sotto: muscoli serrato e romboide. Il muscolo serrato viene incrociato da un importante peduncolo neuro-vascolare che ha un tragitto verticale.
Possono avvenire dei prolungamenti, posteriore attraverso i muscoli trapezio e romboide, tra la colonna vertebrale e la punta scapolare; anteriore fino allo sterno o verso il basso fino al muscolo obliquo esterno addominale.

Piano costale

Palpando al di sotto della scapola e dissecando in modo smusso il tessuto cellulare lasso, si giunge alla prima costa.
A questo punto il chirurgo inizia a contare fino a giungere allo spazio intercostale che vuole aprire, normalmente il 5° .
Con il bisturi elettrico viene eseguita una incisione del periostio sul bordo superiore della costa inferiore, fino alla muscolatura paravertebrale.
Previa esclusione polmonare omolaterale, il chirurgo effettua uno scollamento dei muscoli intercostali usando il bisturi od un apposito scollaperiostio.
A questo punto procede ad aprire la pleura parietale, aiutandosi eventualmente con una pinza per tenere tesa la pleura stessa, incidendola con il bisturi elettrico.
In alcuni casi è necessario effettuare una costotomia della costa inferiore, a livello posteriore. Può essere necessario legare il tronco vascolonervoso intercostale con lacci o punti.
Viene posizionato quindi un divaricatore costale piccolo e si procede alla apertura progressiva della toracotomia, impiegando il bisturi elettrico. Una volta aperta tutta l'estensione dello spazio intercostale si posiziona il divaricatore costale grande, proteggendo i bordi della toracotomia con flanelle laparotomiche fissate alle due estremità con pinze fermateli.

Dentro il torace

Una volta applicato il divaricatore costale, il chirurgo ispeziona la cavità toracica, sezionando le eventuali aderenze presenti e valutando la presenza di eventuali disseminazioni neoplastiche.
Procede quindi ad eseguire l'intervento chirurgico pianificato.

Chiusura della toracotomia

  1. Revisione dell'emostasi e dell'aerostasi, conteggio delle garze e degli strumenti
  2. Posizionamento del/dei drenaggi toracici e loro fissaggio
  3. Applicazione dei punti costali
  4. Chiusura a strati dei piani muscolari, sottocutanei e cutanei.

5. Toracotomia ascellare

È una via di accesso poco impiegata. Si effettua una minitoracotomia in modo da rispettare la muscolatura (muscle-sparing technique).
Utile in caso di biopsia polmonare, pneumotorace spontaneo, atresia esofagea e chiusura del dotto arterioso persistente. È utile anche per il trattamento di alcune malformazioni polmonari.
La posizione del paziente è in decubito laterale con il braccio sollevato a 90° e gomito flesso.
L'incisione si trova tra la linea ascellare posteriore (il bordo anteriore del muscolo gran dorsale) e la linea ascellare anteriore (il bordo posteriore del muscolo gran pettorale).
Viene scelto lo spazio intercostale in base alle necessità chirurgiche (2° - 5°), tenendo presente che al 2° si trattano i pneumotoraci spontanei e si eseguono biopsie polmonari. Al 4° si trattano le lesioni del lobo superiore, mentre al 5° si trattano le lesioni del lobo medio e superiore.

Tecnica

  1. Incisione della cute e del sottocute fino a giungere al muscolo serrato anteriore
  2. Si divarica il gran dorsale per giungere al serrato con spatole
  3. Il muscolo gran pettorale viene esposto anteriormente
  4. La dissezione del serrato avviene nello spazio avascolare tra le due digitazioni
  5. Si disinseriscono i muscoli intercostali alla inserzione sul bordo superiore della costa inferiore, usando il bisturi elettrico ed eventualmente uno scollaperiostio
  6. Si apre la pleura e si posiziona il divaricatore costale autostatico

6. Toracotomia anterolaterale

L'incisione si estende dal bordo sternale per arrivare alla linea ascellare media, sul 4° spazio intercostale.
Richiede la sezione dei muscoli pettorali o la loro dissezione, nonchè la sezione del muscolo serrato.
Permette di accedere alla cavità toracica con rapidità ed è la preferita nei pazienti traumatizzati o dalle condizioni emodinamiche instabili.
Permette una esposizione adeguata per la chirurgia del mediastino, per alcune procedure cardiochirurgiche e per la lobectomia media e superiore del polmone.

Posizione del paziente

Posizione supina, con una leggera sopraelevazione del lato da operare di 20-45°. Il braccio omolaterale è abdotto e su reggibraccio. Il paziente viene poi fissato adeguatamente.

Tecnica

  1. Incisione che segue la piega sottomammaria, dallo sterno alla linea ascellare media, sul 4°-5° spazio intercostale
  2. Si approfondisce la ferita fino al piano della fascia muscolare del pettorale e si seziona il muscolo
  3. Si procede poi a sezionare il piccolo pettorale
  4. Il muscolo serrato lo si divide tra le sue due digitazioni
  5. Miotomia dei muscoli intercostali, sul bordo superiore della costa inferiore e ingresso in cavità
  6. La chiusura avviene a strati
Vantaggi:
  • Migliore funzione cardiopolmonare; posizione più fisiologica
Svantaggi:
  • Esposizione limitata; può richiedere la sezione di una o due cartilagini parasternali (legatura del peduncolo vascolare mammario interno)
  • Poco usata in favore della sternotomia e della VATS

7. Toracotomia mediolaterale

Con questo termine ci si riferisce alla "Toracotomia universale". Non è necessario sezionare vasti gruppi muscolari, il che consente un accesso e una chiusura molto rapidi, con minore discomfort per il paziente.
In questo tipo di accesso si può effettuare la minitoracotomia con preservazione dei muscoli (muscle-sparing technique).
Solitamente dopo l'intervento è richiesta una terapia ventilatoria, in quanto il paziente potrebbe avvertire forte dolore, il che lo porta a non respirare correttamente.
L'esposizione in questo tipo di toracotomia è di ottimo livello, quando sia garantita la ventilazione monopolmonare.
Eccellente per il trapianto monopolmonare.
Si pone il paziente nella posizione di Weissmuller:

  • Decubito laterale, con leggera rotazione verso il chirurgo primo operatore (che si trova alle spalle del paziente)
  • Flessione a livello della gabbia toracica, in funzione di allargare gli spazi intercostali
  • Il braccio omolaterale si pone su un reggibraggio apposito, con flessione del gomito

Tecnica

  1. Incisione orizzontale dalla punta della scapola fino alla piega sottomammaria, lungo il 5° - 6° spazio intercostale.
  2. Si reperta il muscolo gran dorsale e lo si scolla dal piano del muscolo serrato
  3. Identificato il corretto spazio intercostale, si procede alla sezione del serrato e dei muscoli intercostali
  4. Si posiziona il divaricatore piccolo e si procede a completare la toracotomia
  5. Al termine si posiziona il divaricatore grande
Complicanze: Lo scollamento muscolare può portare alla formazione di sieromi ed ematomi postoperatori

8. Toracotomia posteriore

È utile in caso di processi suppurativi come bronchiectasie o ascessi polmonari. La sua indicazione principale è nel trattamento del tumore di Dumbbell (tumore neurogenico del mediastino). Talora si usa in traumatologia.
Il paziente viene collocato in decubito prono, con leggera rotazione ventrale.

Tecnica

  1. Incisione parascapolare dal livello della spina scapolare a circa 4 cm. al di sotto della punta della scapola. Il taglio diviene quindi obliquo.
  2. Si incontrano il muscolo trapezio ed il gran dorsale che vengono entrambi sezionati, per giungere ad esporre il bordo posteriore del serrato e del romboide maggiore.
  3. Sezione della inserzione costale superiore del serrato e del romboide.
  4. Si giunge al 4° - 5° spazio intercostale che viene aperto, con o senza resezione costale

9. Sternotomia

È un accesso ideale per la chirurgia mediastinica e cardiaca, con o senza coinvolgimento degli spazi pleurici. L'incisione va dal giugulo alla regione sotto-xifoidea. Evita la toracotomia anteriore bilaterale e le incisioni toracoaddominali.

Tecnica

  1. Decubito supino, con braccia abdotte su poggia-braccia
  2. Incisione verticale sulla linea mediana, dal giugulo all'apofisi ensiforme
  3. Divisione della fascia pettorale, incisione del periostio e si disseziona il legamento interclavicolare
  4. Si esegue la sternotomia con sternotomo e si procede ad aprire lo sterno. Il sanguinamento può essere trattato con cera per osso
  5. Sezione dei legamenti sterno-pericardici con bisturi elettrico, forbici e bipolare
  6. Posizionamento del drenaggio evitando di ledere i vasi epigastrici superiori
  7. Sutura dello sterno con apposito acciaio chirurgico od altro mezzo di sintesi. I fili di acciaio vengono attorcigliati con pinza meccanica universale, poi vengono tagliati con tronchesi e ripiegati nei tessuti periostali
  8. Viene richiusa la fascia pettorale
  9. Viene chiusa la linea alba sotto-xifoidea per evitare il laparocele
  10. Chiusura della cute

Nel caso venga aperta una o entrambe le cavità pleuriche, sarà necessario posizionare i drenaggi toracici.

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