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Esofagectomia del 3° medio

Per esofagectomia si intende l'asportazione chirurgica totale o parziale dell'esofago.
L'intervento si rende necessario per patologie varie che rendono il canale esofageo stenotico, impedendo il transito degli alimenti sia solidi che liquidi.
Tra le malattie responsabili vi sono:

  • Carcinoma dell'esofago, in cui la neoplasia progressivamente infiltra la parete o si accresce nel lume riducendone il calibro
  • Esofagite da reflusso
  • Esofagite da ingestione di sostanze caustiche.

L'esofagectomia parziale interrompe il canale esofageo, che viene ricostruito mediante l'affrontamento dei due monconi residui.

Quando l'asportazione dell'esofago è totale, il ripristino del transito avviene sostituendo il viscere asportato. Al suo posto può essere usato lo stomaco che viene tubulizzato o più spesso un segmento di intestino tenue o meglio di colon che viene isolato col suo peduncolo vascolare dal tratto intestinale ove risiede e trasposto in sede toracica.

Fasi principali dell'intervento
esophagectomy1 (59K)

1. Strumenti ?

2. Garze ?

  • Flanelle laparotomiche per entrambe le fasi dell'intervento
  • Garze 7.5x7.5 per la fase laparoscopica e 10x10 per la fase toracotomica

3. Teleria ?

  • Teleria per la fase addominale che lasci esposto tutto l'addome, dai capezzoli al pube e da un fianco all'altro.
    Teleria per la fase toracica che lasci esposto tutto l'emitorace destro, dalla mediana dorsale alla mediana ventrale e dall'ascella alla cresta iliaca destre.
  • Copricosciali per la fase addominale

4. Fili Sutura e Lame ?

  • Per la laparoscopia:
    • Lama 11 (per impiegare l'ago di Verres), 10 per gli accessi laparoscopici
    • Atraumatico 0 con ago 5/8 per la borsa di tabacco all'ombelico (se viene effettuato l'accesso ombelicale)
    • Sutura per chiudere gli accessi
  • Per la fase toracotomica:
    • Lama 20
    • Suture per chiudere la toracotomia, in base alle usanze del chirurgo
    • Filo per fissare i drenaggi
    • Atraumatici assorbibili per i punti di rinforzo sull'anastomosi esofago-gastrica
    • Lacci per la eventuale legatura della vena Azigos

5. Suturatrici

  • Endo GIA per la tubulizzazione gastrica
  • EEA 21, 25 e 28 per l'anastomosi esofago-gastrica termino-laterale

6. Presidiato ?

  • Vesseloop Blu e Rossi
  • Copritelecamera
  • Circuito di aspirazione e lavaggio
  • Aspiratore + cannula di ricambio
  • Ligasure 5mm o altro strumento di transezione
  • Drenaggi + raccoglitori

7. Letto e Posizioni

  • Posizione supina a gambe divaricate per la fase addominale con accesso venoso a sinistra
  • Cuscino Vac Pak. CV, SNG e Arteria per IBP
  • Per la fase toracica, decubito laterale sinistro con arti superiori per toracotomia postero-laterale
  • Cuscino soffice tra gli arti inferiori

8. Descrizione dell'intervento

Prima parte - Mobilizzazione gastrica

  1. Posizionamento dei trocar (2 da 10/12 mm e 2 da 5mm)
  2. Esplorazione della cavità addominale
  3. Sezione del legamento gastro-colico con Ligasure e grasper fenestrato
  4. Preservazione delle arteria e vena gastroepiploica di destra
  5. Legatura e sezione delle arteria e vena gastroepiploica di sinistra alla radice con clip viola e Ligasure
  6. Manovra di Kocher per la mobilizzazione del duodeno
  7. Preservazione delle arteria e vena gastrica di destra e legatura e sezione delle arteria e vena gastrica di sinistra con clip viola e Ligasure
    Mobilizzazione gastrica e preparazione del meato diaframmatico
    esophagectomy2 (106K)
  8. Modificazione dello jato esofageo
  9. Repertazione del pilastro diaframmatico destro e liberazione dello jato fino al pilastro sinistro
  10. Sezione dell'anello jatale con Ligasure/forbice
  11. Liberazione del cardias e del terzo distale esofageo per quanto possibile
  12. Controllo dell'emostasi e toilette peritoneale
  13. Conteggio dello strumentario e del garzame
  14. Posizionamento di drenaggio laminare

Seconda parte - Esofagectomia

  1. Toracotomia destra postero-laterale al 5 spazio intercostale a polmone già escluso
  2. Incisione della pleura mediastinica posteriore
  3. Isolamento dell'esofago dai tragitti vascolari aorto-esofagei con l'uso di clips, bipolare e forbici
    Scheletrizzazione esofagea con clip
    esophagectomy1 (47K)
  4. Legatura e sezione della vena Azigos con lacci
  5. Repertazione dell'esofago con Vesseloop blu per favorire la mobilizzazione
  6. Posizionamento della pinza REB a circa 4 cm. dalla neoplasia
  7. Passaggio del filo con aghi retti e applicazione della pinza Satinsky
  8. Sezione dell'esofago con bisturi angolato e disinfezione
  9. Con l'aiuto di Allis lunghe si apre il moncone esofageo prossimale
  10. Applicazione di punti di ancoraggio mucoso-muscolare in PDS 4/0
  11. Introduzione della testina della EEA
  12. Chiusura della borsa di tabacco
  13. Gastrotomia sulla parete anteriore dello stomaco, con bisturi elettrico a basso potenziale
  14. Con l'aiuto di Allis lunghe, viene introdotto il battente della suturatrice e lo sperone viene fatto uscire dal fondo gastrico
  15. Ricongiunzione della suturatrice e confezionamento dell'anastomosi
  16. Applicazione di punti di rinforzo sulla anastomosi, in PDS 4/0
  17. Confezionamento di flap pleurico che viene avvolto attorno all'anastomosi
  18. Posizionamento di drenaggio pleurico
  19. Conteggio dello strumentario e del garzame
  20. Chiusura della toracotomia

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