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Tempi Chirurgici fondamentali

Ci sono due elementi basilari nella pratica chirurgica. La conoscenza dell'anatomia, in quanto tutto l'intervento richiede una descrizione dettagliata e la più esatta possibile dell'organo sul quale si effettuano le manovre chirurgiche e della regione nella quale quest'organo è collocato.

D'altra parte, durante l'atto chirurgico si devono attuare manipolazioni sistematiche e ordinate sui tessuti di quell'organo, procedendo ad inciderlo, dissezionarlo, asportarlo, ripararlo in modo tale da non lesionarlo in generale e nelle sue singole strutture.

Queste procedure richiedono strumenti specifici per la loro attuazione, come bisturi e forbici, pinze emostatiche, divaricatori, aspiratori, pinze da presa, portaghi e materiali da sutura.

1. Tempi chirurgici

I tempi, in chirurgia, rappresentano il momento in cui contattiamo e trattiamo il paziente e si dividono in tempi:
  1. Preoperatori
  2. Intraoperatori
  3. Postoperatori
I tempi fondamentali nella tecnica chirurgica sono:
  • Incisione, Taglio o Dieresi
  • Emostasi
  • Esposizione o Esplorazione(divaricazione, aspirazione, trazione)
  • Decisione
  • Sintesi o Sutura

1.1 Dieresi o Incisione

È la manovra che compie il chirurgo per aprirsi una via di accesso attraverso i tessuti, questa può avvenire con la loro sezione o con la loro divaricazione. Questi tessuti possono essere normali (pelle, sottocute, fasce, muscoli, ecc.) o anormalmente adesi (fibrosi, cicatrici, aderenze, ecc.)

  • Tipi di Incisioni:
    • Con bisturi con lama panciuta per tagli superficiali ed estesi
    • Con bisturi con lama frontale e curva per incisioni regolari e profonde
    • Con bisturi con lama a punta per piccole incisioni
  • L'incisione viene per lo più eseguita con un angolo del bisturi a 90°

1.2 Emostasi

  • Prodotta la sezione dei tessuti, la risposta immediata è il sanguinamento dei vasi capillari, venosi e arteriosi. L'arresto del sanguinamento si chiama emostasi
  • Ci sono vari modi di raggiungere questo scopo. Il più immediato è eseguire una compressione locale con il dito o con le garze; prolungando questa compressione per alcuni minuti, si ottiene un vasospasmo e la formazione del coagulo. Questa manovra è efficace se il vaso è molto piccolo
  • Quando i peduncoli vascolari sono più grossi, si deve ricorrere ad una emostasi provvisoria, clampando la boccuccia sanguinante con la pinza da emostasi (tipo Kocher, Halsted, Pean, Crile, ecc.), dopodiché si passa alla emostasi definitiva con la legatura del vaso e rimuovendo la pinza.
  • Si può quindi usare l'elettrocoagulazione tramite l'elettrobisturi mono o bipolare
  • L'emostasi può e, a volte, deve essere preventiva; prima di sezionare un vaso importante, che va ad irrorare una struttura anatomica che debba essere asportata, l'emostasi può essere eseguita impiegando delle pinze da emostasi ed effettura ela legatura del vaso prima di tagliarlo
  • Il contenimento di una emorragia di un arto, può essere necessario in corso di interventi per amputazione. La si ottiene con l'applicazione di un laccio di comma alla radice dell'arto. Questo fa si che il chirurgo possa operare "in bianco" e senza sanguinamento; alla progressiva rimozione del laccio e con la visione diretta dei peduncoli sanguinanti, si procede alla emostasi selettiva con pinze e lacci

1.3 Esplorazione/Esposizione

Tempo importante che permette di spostare i tessuti interposti sul cammino per il raggiungimento del luogo nel quale effettuare l'intervento vero e proprio. A tal fine, impiegando gli strumenti adeguati (spatole, valve, divaricatori autostatici ed altro), si procede a scansare le strutture, permettendo di raggiungere la profondità.
Questa divaricazione si applica nei piani superficiali della parete addominale e toracica, prima di aprirne la cavità vera e propria e negli arti quando si debbano raggiungere nervi, vasi, ossa o tendini.
Una volta in cavità, per mantenere aperto l'ingresso si fa uso dei divaricatori autostatici per liberare le mani del chirurgo, ma per liberare strutture o piani interni, si ricorre all'uso di spatole che scostino i visceri. Ad esempio, nella colecistectomia è necessario mantenere il campo chirurgico libero per il raggiungimento degli elementi da chiudere e sezionare (arteria e dotto cistici). Si dovrà scansare lo stomaco, sollevare il fegato, scostare le anse ileali e coliche, spostare l'omento e questo lo si fa usando delle valve che vengono mantenute in sede dall'aiuto chirurgo. È altresì possibile impiegare compresse e garze per mantenere libero il campo.

1.4 Decisione

È la fase principale dell'intervento, nella quale il chirurgo decide cosa fare in base alle condizioni rinvenute localmente e ad altri fattori anche esterni all'intervento stesso (età del paziente, condizioni generali del medesimo, ecc.).

1.5 Sintesi

La sineresi è il tempo chirurgico il cui obiettivo è quello di attuare le decisioni prese.
In base alle finalità ed alla tecnica impiegata, si useranno gli strumenti, i presidi, le protesi, i fili, gli aghi e quanto sia previsto, in base ai protocolli ed alle linee guida oggi divulgate.

1.5.1 Sutura

È la serie di manovre che hanno la finalità di riparare le ferite arrecate con gli atti chirurgici, in modo che cicatrizzino nel modo più naturale e lineare possibile.
Ci sono forme distinte per effettuare questa manovra e possono essere anche richiesti strumenti e materiali di sutura specifici per specifiche suture su specifiche strutture.

Le suture si classificano secondo criteri distinti:
  1. per la loro collocazione: superficiali o profonde
  2. per il modo di approssimare i tessuti: in massa, per strati, mista
  3. per la disposizione del filo: continua o a punti staccati
  4. per il materiale utilizzato: assorbibile e non assorbibile
  5. per la permanenza dei fili: transitoria o definitiva
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