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Storia della Chirurgia

"La storia della chirurgia è la storia degli ultimi 150 anni, che parte dal 1846 con la scoperta della narcosi e la possibilità di eseguire degli interventi senza dolore. Tutto quanto fatto prima, dimora nella notte dell'ignoranza, del dolore e dell'oscurità."
(Bertrand Gosset, 1956)

Articolo tratto da: Historia de la cirugía - Dr. Salvador Martínez Dubois

1. Chirurgia nella Preistoria

Negli anni '30, il professor Zolleki scoprì nei monti Zagros (Iraq) un nuovo scheletro di Neanderthal risalente a circa 45.000 anni fa, a cui era stato amputato il braccio destro. Questo rinvenimento rappresenta il primo intervento chirurgico della storia.

2. Chirurgia dell'era antica

Le trapanazioni craniche appaiono in alcune culture dell'età antica. Nel caso degli egiziani si realizzavano come ultimo atto terapeutico, anche a carico dei faraoni. Le trapanazioni venivano eseguite in specifiche parti della volta cranica ed erano più frequenti nei bambini e negli adolescenti, venendo a far parte di riti religiosi e magici. Il processo di cicatrizzazione ossea rinvenuto, indica che i soggetti sopravvissero alla procedura.

3. Chirurgia Caldea e Sumera (Mesopotamia)

Veniva data prevalenza alla conoscenza dell'anatomia addominale, specialmente al fegato, considerato centro dell'organismo. Particolare riguardo al Codice di Hammurabi (XX secolo a.C.), che è il primo esempio di legislazione disponibile relativa alla pratica medica, nel quale si retribuisce o si punisce il medico in base all'esito delle sue azioni.

4. Chirurgia egizia

Nel tempio di Deir-el Bahari si venerava Imhotep, il terapeuta più famoso dell'impero egizio, al quale era stata consacrata una cappella scavata nella roccia. Si sa che vi fu un grande sviluppo, secondo tre diversi papiri: di Ebers, di Brusch e di Smith. Nel papiro di Ebers (del XV secolo a.C.) si rinvengono principalmente prescrizioni terapeutiche per la cura delle piaghe, dei rigonfiamenti e dei tumori del collo. Nel papiro di Smith (del XVIII secolo a.C.) si menziona la patologia traumatica (ferite, lussazioni, fratture), si descrivono 48 casi clínici con molta minuziosità compresa la prognosi ("un male contro cui combattere o non combattere").
Si evidenzia una grande osservazione e conoscenza dell'anatomia, che derivava soprattutto dalla pratica dell'imbalsamazione.

5. Chirurgia in Cina

Non veniva pressoché praticata, in quanto le leggi cinesi ritenevano il sangue e le mutilazioni ripugnanti; per questo l'anatomia era pressochè sconosciuta. Fu solamente dopo il 1948 che vennero accettate le pratiche chirurgiche.

6. La Chirurgia in Grecia

L'esponente classico fu Ippocrate (460-356, a.C.) che è il fondatore della terapia empirico-razionale. Egli curava le persone, insegnava agli studenti e descriveva le sue esperienze sull'isola di Kos. Nel "Corpus Hippocraticum" si possono leggere le sue tecniche di bendaggio, il trattamento delle fratture e delle lussazioni e degli empiemi toracici, ma anche delle trapanazioni craniche. Gli elementi relativi all'asepsi (ovvero l'igiene delle ferite e le medicazioni) fanno la loro comparsa con questo medico.


Ippocrate

Egli affermava che: "Nessuna infermità ha origini mistiche, poiché essa trae origini naturali", rifiutando perciò l'idea che l'epilessia fosse una infermità sacra, dimostrando che si trattava di una malattia basata su lesioni anatomiche rinvenute nell'autopsia di una capra. Introdusse lo stpirito metodologico nella visita del paziente e stabilì il principio del "primum non nocere" ("anzitutto non nuocere"), concetto di grande attualità. Il suo giuramento è di grande rinomanza ed implica lo spirito etico della professione medica.

7. Chirurgia ad Alessandria

A causa della ignoranza riguardante anatomia, fisiologia e patologia che regnava in questa importantissima città antica, non è possibile parlare di chirurgia come tale, però si avviano i primi passi al riguardo.
Nel corso dei tre secoli antecedenti alla nascita di Cristo, Alessandria diviene il centro universale della cultura e Tolomeo Filadelfo crea una biblioteca che raccoglie circa 700.000 volumi. Tra i personaggi di questa epoca e città, si possono citare Erofilo, che esegue degli studi sulla prostata, sul duodeno e sull'occhio; Erasistrato che esegue degli studi sul sistema nervoso centrale; Cornelio Celso, conosciuto per i suoi libri nei quali riferisce di interventi sugli occhi, sul trattamento delle verruche, dell'idrocele, delle varici ed altro. In base ai suoi scritti si presume che avesse eseguito degli interventi chirurgici. Descrisse i quattro segni dell'infiammazione: rubor, dolor, calor e tumor.

8. Chirurgia a Roma

In epoca romana la pratica medica era scarsa ed i medici erano scarsamente remunerati. Gli accadimenti di maggior rilievo furono la comparsa di Galeno e l'orgainizzazione della chirurgia militare, con la creazione della Valetudinaria (ospedali di campagna); si fondarono anche i Nosocomi (ospedali per poveri). Galeno apportò conoscenze riguardanti anatomia e fisiologia circolatoria, concetti che rimasero in vigore per tutto il medio evo.
Antilus fu un altro chirurgo e tra i suoi apporti alla chirurgia vi furono gli interventi per la cataratta e per l'aneurisma arterioso.

9. La Chirurgia in India

La chirurgia in questo paese è stata una delle più avanzate dell'antichità; gli scritti di Charaka (primo secolo d.C.) e Susruta (V secolo d.C.) lo dimostrano.
Vengono descritti 121 strumenti chirurgici e si effettuavano le rinoplastiche, il che rese i chirurghi indiani i precursori della chirurgia plastica e ricostruttiva.
L'apprendimento chirurgico avveniva dapprima con la dissezione delle piante, poi degli animali e infine degli umani. Si effettuavano interventi sulle fratture, sulle ferite, sugli ascessi, sui tumori superficiali, sulle ernie, si effettuavano tagli cesarei e interventi sul perineo. Si usavano anche dei narcotici nei pazienti chirurgici.

10. La Chirurgia a Bisanzio

I bizantini impedirono la distruzione delle opere greche. Tra i vari personaggi si distinguono i seguenti tre: Oribasio, Aetio e Paolo da Egina; quest'ultimo descrisse la litotomía, l'intervento per le ernie, per gli empiemi pleurici, la mastectomia.
Realizzavano la chirurgia traumatologica sui feriti da freccia. Fondarono ospedali a favore di indigenti e malati.

11. Chirurgia araba

In campo chirurgico gli arabi furono dei ricompilatori delle conoscenze acquisite presso altre popolazioni. Avicena e Averroè si interessarono alle scoperte della civiltà greca e trascrissero l'opera di Ippocrate. Abulcasis fu l'unico che i dedicò alla chirurgia; non si interessò alla anatomia e fece largo impiego del ferro incandescente.

12. Chirurgia medievale


Galeno

Cronologicamente, il Medio Evo inizia con la caduta dell'Impero Romano per mano dei barbari nell'anno 476 dopo Cristo.
Per il cristianesimo tutti i fenomeni sono da ricondurre a Dio e Satana; le cause organiche non importavano il che significò una loro retrocessione in relazione ai dogmi ippocratici. L'alchimista e l'astrologo erano le figure maggiormente consultate. La chiesa proibiva la dissezione dei cadaveri e ciò si concluse solamente nel 1480.
L'autorità di maggior rilievo in questa tappa fu Galeno, i cui testi si trascrissero infinite volte, soprattutto all'interno dei monasteri.
La chirurgia veniva considerata una pratica barbara, condannata dalla chiesa.
I barbieri tagliavano si i capelli, ma aprivano gli ascessi superficiali, eseguivano i salassi e applicavano le ventose, cauterizzavano e curavano le ferite da arma bianca, ma anche fratture e lussazioni.
Sorsero scuole di medicina a Salerno, Montpellier, Norimberga, Padova e Parigi. I due rappresentanti della scuola di Salerno furono Ruggero e Rolando, nel XIII secolo, i quali trascrissero i testi di Ippocrate. Questi personaggi utilizzarono la spugna soporifera, intrisa con una miscela di oppio, veleno, sugo di more e lattuga, di mandragola ed edera per finalità anestetiche.
Appoggiarono la cosiddetta suppurazione lodabile, partendo da una mala-interpretazione dei testi di Ippocrate; pensavano che fosse adeguato applicare alla ferita tutta una serie di pomate che provocassero la produzione di pus, senza il quale la cicatrizzazione non avveniva.

Nel XIII secolo si annoverano due chirurghi famosi:
Guillermo Salicetti (1201-1277), che tentò di lottare contro l'uso del ferro rovente, preferendo impiegare il coltello, e Lanfranco, nella cui opera "Chirurgia magna" (1296)spiegava l'intubazione esofagea e la sutura dei nervi tagliati, raccomandò la sutura degli intestini ed introdusse dettagliate descrizioni per la trapanazione cranica in caso di frattura.
Nel XIV secolo le scuole francesi furono quelle di maggior rinomanza, specialmente quella di Parigi. In questa epoca si distinsero due personaggi: Enrico de Mondeville (1260-1320), a cui si attribuisce l'inizio del metodo di cura delle ferite, impiegato ancora oggi e che indica di non esplorare le ferite e di non coprirle di pomate o unguenti, ma di imbibirla unicamente di vino forte e caldo. Fu chierico e medico di Filippo IV, Il Bello e di Luigi X re di Francia.
Il secondo esponente fu Guy de Chauliac (1300-1370), professore di medicina all'Università di Montpellier; sosteneva che ogni artigiano dovesse essere obbligato a conoscere bene il proprio lavoro, il che comportava che il chirurgo dovesse conoscere perfettamente l'anatomia.
Chauliac fu tra i primi ad eseguire le dissezioni di cadavere e ad avere una statura morale più elevata dei suoi colleghi; sosteneva che: "il chirurgo deve essere cauto con i pazienti, benevolo, compassionevole, senza estorcere del denaro". Al di la di questo, la sua opera contiene degli errori molto grandi; raccomandava la castrazione per curare l'ernia; parteggiava per la metodologia araba ed usava molto il cauterio, usava pomate e balsami in eccesso.
Altri uomini illustri furono: John de Ardene (1306-?), che scrisse un trattato sulle fistole anali; Juan Yperman (1295-1351), chirurgo olandese e Mondino Deluzzi, nato a Bologna, che scrisse "Anatomía" nel 1316 ma che fu dato alle stampe nel 1478; in questo lavoro riporta le sue osservazioni dalle necroscopie che eseguì, senza però correggere nessuno degli errori commessi da Claudio Galeno (Pergamo 131, Roma 201 d.C.). Berengario da Capri effettuò delle dissezioni su cadavere e riportò le sue osservazioni in un grosso volume di 1000 pagine, dove sono raccolte illustrazioni di anatomia umana.
In Francia, centro mondiale della scienza, il medico portava abiti lunghi, mentre il chirurgo indossava abiti corti per mostrare la sua inferiorità culturale. Questi ultimi tentarono una rivoluzione; 1268 di loro si riunirono nella confraternita di San Cosimo, i cui membri si consideravano l'élite della professione; eliminarono i laboratori da barbieri e iniziarono ad indossare abiti lunghi.
Personaggi curiosi erano i chirurghi ambulanti, che offrivano i loro servigi in feudi e castelli, ben retribuiti per i loro successi e severamente puniti per i loro disastri, al punto che alcuni di loro finirono per pagare con la propria vita.

13. Chirurgia del Rinascimento

Cronologicamente questo periodo inizia con la scoperta dell'America del 1492. Quest'epoca si caratterizzò per uno spirito critico, libera osservazione e libertà del sapere. Le scienze paramediche avanzarono e la medicina al completo ne risultò beneficiata.
Al riguardo dell'anatomia, particolare rilievo ebbero gli artisti Michelangelo e Leonardo da Vinci, con la dissezione di 30 cadaveri e la realizzazione di numerosissimi disegni (vedi le immagini qui sotto).

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Vesalio fu considerato il massimo anatomista e scrisse l'immensa opera "De Humanis Corporis Fabrica", dove inserì svariate correzioni ai dogmi di Galeno.
Andrea Vesalio (Bruxelles 1514, Isola di Zante 1564), medico della corte di Carlo V, si laureò medico a Padova e pubblicò le sue tavole anatomiche segnalando gli errori di Claudio Galeno; contiene illustrazioni delle ossa e dei muscoli umani. Nel 1543 pubblicò la sua "Fabrica", opera di 700 pagine, con illustrazioni colorate a mano; contiene sei parti dedicate, rispettivamente a, ossa, muscoli, vene e arterie, sistema nervoso, organi addominali, cuore e polmoni e la settima parte al cervello (vedi le immagini qui sotto).

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Eustachio

L'inquietudine propria dell'epoca, portò alla comparsa di numerosi ricercatori tra cui Fallopio, Eustachio, Fabrizio d'Acquapendente, Bartolino e Wirsung, Sylvius e Willis, che donarono apporti consistenti, soprattutto all'anatomia. Fallopio, alunno di Vesalio, descrisse l'ovaio e le tube uterine di cui presero il nome; diede alla vagina, al clitoride e alla placenta il loro nome. Eustachio, anch'egli discepolo di Vesalio, descrisse il sistema nervoso simpatico, il dotto linfatico toracico ed il dotto otofaringeo. Fabrizio d'Aquapendente, Bartolino e Wirsung, Sylvius e Willis diedero consistenti apporti all'anatomia, come la descrizione delle ghiandole vaginali, del dotto pancreatico e la conformazione della circolazione nervosa centrale.

Nel XVII secolo si distinsero Malpighi, Leeuwenhoek e Rusch.
Malpighi completò lo studio della parte vascolare del sistema circolatorio, descritto da William Harvey. Leeuwenhoek (Olanda, 1632-1723) è il fondatore della batteriologia e della protozoologia; costruì più di 200 microscopi, con i quali descrisse gli eritrociti, gli spermatozoi e i batteri ciliati. Nel suo laboratorio in un paesino olandese, ricevette la visita di illustri personalità, come re e ministri, che volevano conoscere le sue lenti. Nella Reale Accademia di Medicina a Londra attendevano con ansia le sue nuove scoperte.



Malpighi

Leeuwenhoek

Nel campo della fisiologia si distinsero William Harvey, J. Mayow, Santorius e Zambeccari. Ad Harvey (Folkestone 1578 - Londra 1657), chirurgo del re Giacobbe I e Carlo I, si deve il principio: "omne vivum ex ovo" (tutto ciò che è viso deriva da un uovo). È il padre della fisiologia circolatoria, la cui conoscenza, al di la delle affermazioni di Galeno, era occulta fino alla comparsa della sua opera: Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus, del 1628; in essa descrive le auricole, i ventricoli, le valvole cardiache e l'arteria polmonare; il loro funzionamento, la dinamica circolatoria polmonare; misurò il volume di sangue espulso dal ventricolo sinistro. Descrisse anche la circolazione generale o periferica, la salita del sangue dal ventricolo sinistro all'aorta e il suo ritorno al cuore destro attraverso le vene che, con il loro sistema valvolare unidirezionale, ne favoriscono il ritorno.





Harvey

Ambroise Paré (1510-1592) è considerato il padre della chirurgia. Conseguì il titolo di chirurgo, con onore, presso l'Hotel Diéu. Fu al servizio dell'esercito; è autore di vari testi, tra i quali si distingue il primo, che è un trattato sulle ferite da archibugio. Fu il primo ad utilizzare la legatura delle arterie in corso di amputazione; estese anche l'uso del bendaggio e delle protesi. Dimostrò che trattare con cura il dotto deferente negli interventi per ernia inguinale, si poteva salvare il testicolo. Si distinse per il suo spirito logico, per la sua fine osservazione deduttiva e la sua dirittura morale. Fu il primo a produrre i suoi testi in francese, il che migliorò l'insegnamento della chirurgia. Da umile chirurgo-barbiere, di venne un eminente chirurgo di ben quattro re di Francia.

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Ambroise Parè

Altri chirurghi importanti furono Würtz cercò di opporsi alle amputazioni di arto. Fabrizio di Hilden realizzò le trapanazioni, broncotomie, suture intestinali e legature arteriose per aneurismi; in Germania viene considerato il creatore della chirurgia scientifica. Tagliacozzi effettuò le rinoplastiche andando incontro alle ire ecclesiastiche che lo accusarono di "intromettersi nella opera della creazione".
Paracelso nacque a Zurigo e fu un personaggio controverso: nel 1536 scrisse un libro di chirurgia che non trattava di alcun intervento chirurgico.

14. Chirurgia del XVIII secolo

Questa fu un epoca in cui si ebbero numerosi e importanti avanzamenti, soprattutto in anatomia, fisiologia e clinica; in cambio non si ebbe altrettanta progressione a numero e tipo di interventi.
In anatomia si distinsero Mascagni, che descrisse i vasi linfatici, e Douglas, che studiò il peritoneo. Fu anche il momento in cui si avviò lo studio dell'anatomia chirurgica o topografica ad opera di Scarpa, Lieutaud, Desault, J. Petit e i fratelli Hunter. Nel 1783, l'anatomico William Hunter segnalò che la circolazione polmonare descritta da Harvey era già stata scoperta da Colombo e Cesalpino decenni prima; lo scozzese John Hunter, pioniere della chirurgia sperimentale, sostenne che non si debba speculare con le ipotesi senza provarle o smentirle con la sperimentazione.
Desault, creatore dell'insegnamento clinico, organizzò l'attività ospedaliera diurna, indicò gli orari per visitare i pazienti, richiedere consulenze esterne, realizzare le dissezioni e insegnare agli studenti.
Si diede avviò anche alla anatomia patologica grazie a Giovan Battista Morgagni e Baillie, i quali effettuarono le correlazioni tra la storia clinica del paziente e i rilievi anatomici in sede di necroscopia, il che permise di trovare la relazione tra causa ed effetto nella malattia. La fisiologia sperimentò un ulteriore progresso con l'apporto scientifico di Albert de Haller, Reaumur, Hales, Priestley e Lavoisier.

Edward Jenner (1749-1823), chirurgo membro del Collegio dei Chirurghi di Londra, maturò ampia esperienza nelle tecniche chirurgiche, ma fu per la sua intuizione immunologica che passò alla storia quando inoculò ad alcuni pazienti un vaccino che derivava dalla variante vaccina di una malattia infettiva che colpiva anche l'uomo. Sebbene gli fosse stata negata la pubblicazione del suo lavoro, da parte della Royal Society di Londra, nel 1798 fece pubblicare il suo libro - di 65 pagine - a sue spese.
In Francia erano necessari molti medici militari per le numerose campagne guerriere; tra tutti questi medici si distinsero Percy e Larrey, che adattarono dei carri a diventare quelle che oggi chiamiamo ambulanze. Esse risultarono molto utili all'assistenza dei numerosi soldati feriti nei campi di battaglia delle guerre napoleoniche.

15. XIX Secolo

Nella prima parte del XIX secolo si evidenziarono notevoli apporti alla chirurgia. L'inglese Liston dimostrò la sua grande destrezza chirurgica. Langenbeck, in Germania, divulgò la chirurgia su cadavere. Dieffenbach e Von Graff si evidenziarono nella chirurgia riparativa e Mac Dowell asportò con successo una cisti ovarica.
Di grande rilievo furono i chirurghi Nelaton e Velpeau, e in ortopedia Lisfranc e Delpech. Tuttavia il più significativo fu Dupuytren, chirurgo parigino che sviluppò la chirurgia sperimentale e descrisse diversi interventi; introdusse il metodo anatomo-clinico in chirurgia.

16. La Rivoluzione Chirurgica

16.1 La scoperta dell'anestesia

Gli aztechi utilizzavano il peyote, i cinesi si servivano della marihuana. Dioscoride proponeva il vino di Mandragora (una pianta la cui radice ha effetti narcotici e sedativi). Ruggero da Palermo e Rolando di Parma impiegavano una spugna soporifera. Gli assiri provocavano il coma comprimendo le carotidi per effettuare la circoncisione. Venivano altresì impiegati alcool e oppio, ma la loro inefficacia creava condizioni precarie per l'operatore ed il malato.
Nel 1776, Priestley scoprì l'ossido nitroso e nel 1800, il chimico inglese H. Davy gli attribuì delle proprietà analgesiche. Conosciuto come gas esilarante, causava una breve insensibilizzazione seguita da euforia.
Il 10 dicembre del 1844, il giovane dentista Horace Wells, nel paese di Hartford, Connecticut, assistette interessato agli effetti su una persona che aveva inalato il gas. Pur avendo una brutta ferita ad una gamba, non ne percepiva il dolore. Immediatamente lo sperimentò su se stesso, facendosi estrarre un dente dopo aver respirato il gas. Non percepì alcun dolore, confermando il suo effetto analgesico. Si accinse presto ad impiegarlo sui suoi pazienti per fini odontoiatrici, dimostrando ulteriormente la sua efficacia. Presso l'ospedale di Boston organizzò una dimostrazione pubblica. Sfortunatamente il paziente si risvegliò durante l'intervento, il che provocò risa e confusione. Sembra che il paziente fosse obeso e che richiedesse una dose maggiore di gas.

Nel 1842, W. Crawford Long, chirurgo militare statunitense, utilizzò l'etere per effettuare piccoli interventi chirurgici, tuttavia non pubblicò la sua esperienza e non ottenne il primato per tale scoperta, che se la aggiudicò un altro dentista, il Dr. William T. Morton, che dimostrò l'utilità dell'etere come anestetico; ciò costituì il primo passo per dissipare il clima di scetticismo di quell'epoca. Morton, discepolo di Wells, eseguì le prove con il protossido d'azoto e poi con l'etere, di cui il chimico Jackson aveva illustrato le proprietà. Venne osservato che l'etere solforico era più efficace dell'etere cloridrico.
Morton decise di applicarlo in un intervento reale eseguito dal chirurgo J. Collins Warren, presso il Massachusetts General Hospital il 16 ottobre 1846. L'intervento consisteva nell'asportazione di un angioma cutaneo del collo. Il dottor Bigelow pubblicò il risultato della dimostrazione sulla rivista Boston Medical and Surgical Journal, il 18 novembre 1846 e così si diede inizio all'era dell'anestesia, uno dei maggiori avanzamenti nella storia dell'umanità.

A dispetto dei benefici apportati dall'anestesia, alcuni chirurghi si rifiutarono di accettarla, tuttavia la maggior parte percepì i vantaggi offerti, soprattutto per gli interventi a carico dell'addome, regione corporea considerata allora proibita.
Spencer Wells (1855) a Londra; Keith (1862) ad Edinburgo e Pean (1864) a Parigi furono i primi chirurghi ad operare l'addome. Senza dubbio, ad un iniziale entusiasmo si contrappose un successivo periodo di scoramento a causa dell'alto tasso di mortalità. I chirurghi si chiesero le ragioni di tale mortalità. Il primo dubbio riguardava le condizioni in cui venivano eseguite le operazioni, poichè poco si poteva imputare alle tecniche chirurgiche o all'anestesia. Le cause di morte erano da imputare alla peritonite che interveniva rapidamente dopo l'intervento; peritonite causata dal chirurgo che introduceva in addome germi e sporcizia. Il paziente soccombeva per setticemia. Le condizioni in cui venivano eseguiti gli interventi erano insalubri, il personale entrava e usciva dalla sala con gli abiti comuni; il chirurgo non si lavava le mani e non usava strumenti puliti; gli organi addominali venivano manipolati a mani nude. I chirurghi più fortunati erano quelli, senza dubbio, che applicavano rigorose norme d'igiene; Spencer Wells e Koeberlé operavano fuori dall'ospedale, dove non si eseguivano autopsie e dissezioni di cadavere, e la possibilità di contaminazione diminuiva drasticamente. Koeberlé e Lawson Tait esigevano la pulizia degli strumenti e operavano solo con fili e garze bolliti. Chassaignac (1804-1875), chirurgo parigino, impiegò i drenaggi per veicolare all'esterno i liquidi che venivano prodotti dal peritoneo e che non potevano essere evacuati spontaneamente dal corpo.
Koeberlé e poi Pean crearono e utilizzarono la pinza emostatica. L'efficacia di questo strumento migliorò molto il risultato degli interventi. Le pinze permettevano di operare senza la necessità di toccare i tessuti con le mani.
Tuttavia non tutti i chirurghi recepirono questi miglioramenti e furono necessari gli apporti di Pasteur e Lister per convincerli. Fu così che nacquero le prime norme di igiene riguardanti l'attività chirurgica:

  • Sala lontana da fonti di infezione
  • Uso di strumenti puliti
  • Introduzione delle mani in cavità, limitata al minimo possibile
  • Drenare la ferita chirurgica alla fine dell'intervento

17. Chirurgia e Antisepsi

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Ignac Semmelweis

Louis Pasteur

Oliver Holmes (1804-1894), professore di anatomia a Boston, Massachusetts, pensò che gli stessi medici fossero veicolo di trasmissione delle malattie contagiose, come la febbre puerperale.
Ignac Semmelweis (1818-1865) constatò ciò egli stessi a Vienna e dimostrò in modo sperimentale che i medici trasmettono la "malattia della febbre puerperale" rimanendo in contatto con cadaveri, individui infetti e con le persone non infette; per tale ragione egli raccomandò il lavaggio preoperatorio del chirurgo, raccomandazione che all'inizio non venne seguita, ma ostracizzata.
Pasteur (1822-1895), chimico francese, scoprì l'esistenza dei microorganismi nel corso dei suoi studi sulla fermentazione lattea e alcolica. Questa scoperta fece sorgere nella mente di Lister l'idea dell'antisepsi.

Nel secolo XVIII, Spallanzani, abate italiano, confutò nei suoi esperimenti la comparsa di microorganismi nella sostanza organica, la cosiddetta generazione spontanea proposta da Needham nel 1748. Dovette giungere Pasteur per risolvere il problema, quando dimostrò che i fermenti sono strutture vive e che evitando il contatto di un liquido fermentabile con l'aria, questo poteva mantenersi indefinitamente.
Tyndall, fisico che seguì gli studi di Pasteur, dimostrò che le particelle che fluttuano nell'aria contengono microorganismi che possono essere distrutti con una fiamma.


Lister

Lister (1827-1912) di Upton, Essex, si basò sul lavoro di Pasteur per dimostrare che l'aria atmosferica era la causa della putrefazione delle ferite e che, per questo, doveva essere filtrata per eliminare i germi (definizione di base del processo antisettico). Lister fece degli studi sulla cicatrizzazione senza putrefazione delle ferite trattate con acido fenico (1864). Più avanti utilizzò questo metodo per gli interventi chirurgici, lavando la ferita, le mani e gli strumenti con acido fenico durante l'intervento, il che consolidò il rispetto delle regole dell'antisepsi (1867).
Nonostante le prove irrefutabili proposte da Lister, la maggior parte dei chirurghi rifiutava il metodo antisettico per i propri interventi chirurgici. A partire dal 1871 il metodo divenne comune in Inghilterra e negli USA. Bottini lo utilizzò in Italia e Volkmann e Billroth in Germania. In Francia predominarono le reticenze. Solo a partire dal 1874 vennero vinte le reticenze dopo i risultati ottenuti presso l'ospedale di Lavoisiere. Dal 1875, il metodo di Lister fu adottato ovunque, aprendosi una nuova era per la chirurgia.
Ai vantaggi del metodo antisettico, però, si abbinavano degli inconvenienti per chirurgo e paziente, principalmente legati all'irritazione causata alla pelle e alle mucose da parte dell'acido fenico, che venne sostituito con lo iodoformio (1878), meno irritante.

18. Chirurgia e Asepsi

Nel 1886 l'antisepsi fu sostituita dall'asepsi. La prima non tendeva ad eliminare totalmente i germi durante gli interventi; inoltre i prodotti per l'antisepsi avevano un effetto caustico sui tessuti sottoposti alla loro azione.
Altri chirurghi, come Lawson Tait, che non adottarono il metodo antisettico, ottennero comunque dei buoni risultati grazie alle loro rigide regole di pulizia di tutto lo strumentario che veniva in contatto con l'area chirurgica. Senza saperlo essi praticavano l'asepsi.
Pasteur aprì il cammino; al posto di tentare una azione protettiva continua dell'organismo operato, contro i germi, propose di utilizzare solo strumenti, bendaggi, garze. fili e teleria previamente sterilizzati con il calore. L'iniziativa apparsa nel 1878 maturò con lentezza. Nel 1886 la adottò O. Terrillon a Parigi e poi Terrier; in Germania Bergman (creatore dell'autoclave) e Halsted negli USA.
Nel frattempo in Inghilterra permaneva la fedeltà al metodo antisettico, sebbene qualcuno applicasse entrambi i metodi, con i risultati migliori. Il chirurgo doveva operare con strumenti e teleria sterilizzati, ma la pelle dell'operato e del personale doveva essere pulita.
La pelle del paziente veniva trattata con soluzione disinfettante, mentre quella del chirurgo doveva essere lavata con sapone, acqua bollita e alcool per diversi minuti; tuttavia questo procedimento non garantiva l'antisepsi ed inoltre provocava una forte irritazione della pelle.

Halsted, nel 1885, trovò la soluzione; cominciò ad usare guanti di caucciù che potevano essere sterilizzati. Mickulicz, in Germania e Chaput, in Francia, perfezionarono la metodica.
Nel 1890, l'asepsi era impiegata in ogni luogo del pianeta. Oggi si attuano i medesimi principi con l'aggiunta di altri accorgimenti come i camici sterili, le mascherine, il berretto, i copriscarpe, teleria specifica ed altro.
Con questi ultimi sviluppi la chirurgia ha conseguito i suoi due obiettivi principali: la anestesia, l'asepsi e l'antisepsi.

19. La Chirurgia in epoca moderna

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Billroth

A partire da questa epoca sono stati compiuti diversi nuovi interventi chirurgici, che vanno dalle strutture di superficie agli organi profondi, come addome e torace.
Alcuni dei grandi maestri che si imposero per la loro fama all'attenzione dei chirurghi di tutto il mondo furono Billroth e Mickulicz in Germania, Doyen e Terrier in Francia, Kocher e Reverdin in Svizzera, Spencer Welles e Pages In Inghilterra, Mac Burney e Halsted negli USA e Pirogoff in Russia.
La patologia esterna o chirurgica trattava le membra, il cranio de los miembros, del cráneo, deella faccia e del collo e fu in questo momento in cui si attuarono studi approfonditi sugli organi interni, il che diede inizio a quella che oggi si chiama patologia interna. Si venne a creare la patologia mista medico-chirurgica, basata essenzialmente sulle scoperte dei chirurghi durante gli interventi e nello studio dettagliato dei pezzi anatomici inviati per la osservazione microscopica.
Due scoperte interessanti furono realizzate da Sherrington circa il funzionamento del cervello e del midollo spinale e da Pavlov riguardante i riflessi condizionati.
Si descrissero e si catalogarono la maggior parte delle malattie a carico degli organi addominali.

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Roentgen

Altri nomi che vanno menzionati per la loro influenza sullo sviluppo della conoscenza medica sono Claude Bernard Horner (1813-1878), fisiologo francese, con la sua famosa frase "non ci sono malattie, senza ammalati" indica la soggettività delle patologie. Bernard contribuì con le sue scoperte, allo sviluppo della endocrinologie e della fisiopatologia, come la sindrome che porta il suo nome.
Wunderlich stabilì l'importanza di registrare polso e temperatura dei pazienti per la loro adeguata vigilanza e Potain, nel 1890, indicò l'importanza di rilevare la pressione arteriosa.
Roentgen, fisico tedesco, contribuì sostanzialmente alle attività chirurgiche in tutto il mondo, con la scoperta dei raggi X e per la quale ricevette il Premio Nobel. Allo stesso modo, la scoperta del radio, per merito di Pierre Curie e Maria Sklodowska, che ricevettero il Premio Nobel rispettivamente nel 1903 e nel 1911.
L'abbondanza delle scoperte ffu di tale entità che i chirurghi furono costretti a specializzarsi. Oculistica, Otorinolaringologia e Urologia furono le prime discipline che presero autonomia.
Nel 1860, Florence Nightingale (1823-1910) creò e gestì la prima scuola per infermieri nell'ospedale di Saint Thomas, in Inghilterra e, successivamente procedette a creare scuole nei cinque continenti.
Lo strumentario chirurgico, che fino a quel punto era abbastanza modesto, iniziò a divenire numeroso e sempre più sofisticato fino a giungere ai livelli attuali di complessità e sofisticazione. Accanto allo strumentario chirurgico, si accompagnavano tantissimi altri presidi irrinunciabili e l'ingresso di materiali molto diversi per raggiungere finalità chirurgiche sempre più sofisticate.
La anestesia locale fece la sua apparizione nel 1884, introdotta dall'oculista svizzero Koller.
L'ultima invenzione fu la più efficace dal punto di vista chirurgico: il tavolo operatorio, per posizionare il paziente anestetizzato nella posizione più comoda per l'esecuzione dell'intervento.
Successivamente, con la scoperta dell'elettricità, si poterono creare lampade abbastanza potenti da poter illuminare adeguatamente il campo operatorio che, fino a quel momento veniva illuminato con luce naturale.

20. La Chirurgia attuale

A causa delle numerose guerre, si crearono le necessità di evacuare rapidamente i militari feriti per poterli sottoporre celermente alle cure. Si crearono le condizioni per organizzare posti avanzati di assistenza, ambulanze, ospedali da campo e poi strutture sanitarie più complesse.
La guerra servì anche a capire cosa fosse lo shock, la sua fisiopatologia e il suo trattamento.
Duval è il simbolo del prestigio francese, ma la chirurgia francese si distanziò dal progresso scientifico, per una immotivata considerazione di superiorità. I paesi anglosassoni furono invece coloro che mantennero aperta la strada del progresso ed allo sviluppo della scienza chirurgica.
Nomi importanti per questa epoca furono: Lecene, Gosset e Finsterer che disegnarono e progettarono strumenti chirurgici e Sauerbruch che studiò la fisiologia toracica.
Si comprese l'importanza dell'ausilio del laboratorio e la collaborazione di altre specialità come la chimica, la fisiologia, la biologia ed altre.
La chirurgia si converte a strumento terapeutico importante, ma non certo l'unico. Prima di decidere la operabilità si procede alla valutazione degli esami di laboratorio e della opinione dei collaboratori, si valutano aspetti strettamente soggettivi del paziente, come la sua posizione sociale, il suo stato psichico. L'atto chirurgico non viene più considerato come un atto isolato, ma al centro di un processo di valutazione globale in cui la collaborazione e il lavoro di equipe è essenziale.

21. Cronologia

21.1 I. Periodo

Ippocrate (5° secolo a.C)

Nel Medio Evo, i dogmi ecclesiastici impedirono lo sviluppo della medicina in Europa. All'epoca il principio della guarigione era strettamente legato all "volontà di Dio". Gli interventi chirurgici venivano eseguiri dai monaci nei monasteri. Essi eseguivano la legatura e la sezione delle vene, il trattamento della cataratta e delle emorroidi. Alcuni medici militari - senza alcuna preparazione specifica - potevano trattare chirurgicamente alcuni soldati. Era comunque un grande sacrificio da parte dei pazienti.


Andrea Vesalio

Nel 1543 fu pubblicato a Basilea il "De humani corporis fabrica", scritto da Andreas Vesalius (1514-1564), che insegnava all'Università di Padova. In questa pubblicazione di enorme importanza per la storia della medicina, venivano confutate oltre 200 teorie galeniche, all'epoca credute ciecamente. Da quel momento le autopsie divennero pressoché di dominio pubblico ed alle quali partecipavano anche le autorità. Tuttavia queste autopsie venivano eseguite da chirurghi che poi usavano gli stessi strumenti per operare le persone, con l'ovvia crescita delle morti per infezione.

Durante la guerra di Damvilliers nel 1552, Ambroise Pare (1510-1590) usò per la prima volta dei clamp vascolari. Egli fu anche il primo ad eseguire le legature dei vasi per arginare la perdita di sangue.

21.2 II. Periodo

Dalla scoperta della narcosi (1846) fino al 1960.
  • Nel 1772 uno scienziato inglese, Joseph Priestley (1733-1804) scoprì il gas esilarante (protossido d'azoto o N2O). Nel 1800, Humphry Davy (1778-1829), un chimico inglese, seguendo alcune sue esperienze scoprì che il protossido d'azoto era ideale per l'anestesia chirurgica. Horace Wells (1815-1848), un dentista americano, usò il protossido d'azoto per eseguire una estrazione dentale nel 1844.
  • Il 16 ottobre del 1846 ("Il giorno dell'Etere"), William Morton (1819-1868), un dentista americano, narcotizzò un paziente presso il Massachusetts General Hospital di Boston. Il paziente rimase sotto anestesia durante un intervento di chirurgia maggiore. Questa è stata la prima dimostrazione pubblica di un intervento chirurgico in cui il paziente era narcotizzato con l'etere. Morton, in collaborazione con C. Jackson, che era un chimico, scoprì l'etere e portò avanti degli esperimenti su se stesso a Boston. Egli usò un bulbo di vetro con due aperture. In una di questa egli inseriva dei pezzi di spugna imbevuti di etere. Il paziente inalava quindi il gas e, dopo una iniziale fase di agitazione, si addormentava subito dopo. Una neoplasia della mascella sinistra venne rimossa dal professor John Collins Warren in 5 minuti. Quando il paziente riprese conoscenza, dichiarò di non aver sentito alcun dolore durante l'intervento. Questo successo aprì una nuova era nel trattamento dei pazienti chirurgici. Nel 1847, Oliver Holmes introdusse il concetto di "anestesia".
  • Nel 1847, Ignác Semmelweis (1818-1865), un ostetrico ungherese, introdusse il lavaggio delle mani con soluzione disinfettante per prevenire la febbre puerperale. Divenne obbligatorio per tutti i medici, gli studenti e per lo staff infermieristico. Da quel momento, la mortalità femminile delle partorienti, diminuì dal 30 all'1%. Egli dimostrò senza ambiguità che i composti organici in decomposizione, presenti sulle mani di medici e studenti che eseguivano autopsie e visite, potevano diffondere la malattia mortale. Nel 1847, Kolletschka, un professore di medicina legale, morì di setticemia dopo una autopsia. Basandosi sull'autopsia eseguita sullo stesso Kolletschka, Semmelweis dimostrò che che le condizioni del suo corpo erano del tutto simili a quelle dei cadaveri delle puerpere morte di febbre puerperale. egli riconobbe la causa comune: i corpuscoli patogeni potevano passare da un cadavere ad un organismo vivente ed infettarne il sangue. Nonostante questa lampante dimostrazione, Semmelweis dovette affrontare una enormità di rifiuti, minacce, derisioni, finchè non morì pazzo ed in totale solitudine.
  • 1860. Louis Pasteur (1822-1895) lavorò sulla "teoria microbica". Egli sostenne anche che particelle microscopiche, che originavano dai tessuti circostanti, potessero causare l'infezione e la formazione del pus nelle ferite.
  • 1867. Sir Joseph Lister (1827-1912), che era un professore di chirurgia a Glasgow, basandosi sulla "teoria microbica" di Louis Pasteur, introdusse il processo di disinfezione in chirurgia. Egli credeva che anche in caso di una frattura complicata, bastasse iniettare la sostanza nella ferita perché questa sterminasse tutti i batteri patogeni. Lister ha scoperto l'acido carbolico (fenolo) come una sostanza efficace per questo proposito. In sala operatoria Lister spruzzava l'acido carbolico sul campo chirurgico, sugli strumenti e sulle bende, ma anche in aria. La sua "teoria antisettica" ha rivoluzionato la chirurgia, dal momento che fino a quel momento i chirurghi non erano in grado di gestire le infezioni delle ferite chirurgiche.

  • Emil Theodor Kocher
    1878. Emil Theodor Kocher (1841-1917), un chirurgo svizzero, ha scritto un libro sulla asportazione del gozzo. Prestò più attenzione al tragitto di vasi e nervi, rispetto ai suoi predecessori. Evitò i danni al nervo laringeo ricorrente, procedendo anche a salvare i muscoli del collo, con risultati estetici molto migliori. Nel 1909 gli venne assegnato il Premio Nobel per i suoi lavori sulla Tiroide
  • 1879. Jules Emile Péan (1830-1898), un chirurgo francese, eseguì una resezione parziale di stomaco a causa di un cancro del piloro, salvando la restante parte del duodeno.
  • 1881. Theodor Billroth (1829-1894), un chirurgo austriaco, eseguì con successo la prima gastrectomia. Il paziente sopravvisse all'intervento. Egli eseguì la prima resezione esofagea e la prima laringectomia. Nei suoi esperimenti, sviluppò un ottimo trattamento per i tumori della vescica e dell'intestino. Applicò l'analisi statistica in medicina.
  • 1886. Gustav Adolf Neuber (1850-1932), un chirurgo di Kiel, applicò il metodo asettico nel trattamento delle ferite per il trattamento preventivo delle infezioni.
  • 1886. Ernst von Bergmann (1836-1907), fu un chirurgo che introdusse la sterilizzazione a gas per gli strumenti chirurgici, nella sua clinica di Berlino. Questo è stato un passo determinante nella direzione del metodo asettico di lavoro.
  • 1889. Charles McBurney (1845-1913) è stato un chirurgo americano. Egli è passato alla storia per i suoi studi sulla chirurgia delle appendiciti. Ha descritto che nel 99% dei casi di dolori addominali da infiammazione originano dalla fossa iliaca destra (ovvero dall'appendice). Ha descritto il punto dove origina il dolore (detto appunto punto di McBurney). Successivamente descrisse la tecnica dell'appendicectomia ed il punto in cui eseguire l'incisione, detta di McBurney.
  • 1895. Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923), un fisico tedesco, ha scoperto i raggi X che hanno rivoluzionato la metodologia diagnostica. Nel 1901 ha ricevuto il Premio Nobel per la Fisica.

  • William S. Halsted

    1896. William S. Halsted (1852-1922) era un chirurgo della Johns Hopkins Medical School, ed è stato colui che ha ideato e inventato i guanti chirurgici. Nel 1890 chiese alla Goodyear Rubber Company di produrre quanti chirurgici sottili per la sua strumentista capo (poi divenuta sua moglie) Caroline Hampton, che soffriva di dermatite da uso di disinfettanti. Joseph C. Bloodgood (1867-1935), che era un allievo di Halsted, diede inizio all'uso routinario dei guanti chirurgici nel 1896. Questo metodo ridusse il numero di casi di dermatite ed il numero delle infezioni chirurgiche post-operatorie.
  • 1900. Hunter diede inizio all'uso della mascherina chirurgica. Durante l'intervento tutti i partecipanti dovettero impiegare berretti di carta o di stoffa che coprissero completamente i capelli, insieme ad una mascherina chirurgica.
  • 1901. Karl Landsteiner (1868-1943), un patologo austriaco, scoprì i gruppi sanguigni e descrisse i sistemi ABO ed Rh. Ricevette il Premio Nobel nel 1930.


    Karl Landsteiner

  • 1902. Alexis Carrel (1873-1944), un chirurgo francese, sviluppò e pubblicò una tecnica per eseguire le anastomosi dei vasi sanguigni. Per questo creò le basi per la chirurgia cardio-vascolare e dei trapianti. Tenne delle lezioni a Lione per lo sviluppo di questa tecnica. Egli eseguì su animali, trapianti di vasi sanguigni, di tiroide, di paratiroidi, di ovaio, di testicolo e di cuore. Carrel conseguì il Premio Nobel per la Fisiologia nel 1912.
  • 1902. Georg Kelling (1866-1945) inventò il termine "laparoscopia".
  • 1912. Conrad Ramstedt (1867-1963) era un chirurgo di Munster. Nel 1912, Ramstedt descrisse una nuova tecnica per salvare la vita di bimbi che soffrivano di stenosi pilorica da ipertrofia spastica.
  • 1914. William T. Bovie sviluppò un metodo innovativo. La sua unità elettrochirurgica permetteva il passaggio di corrente alternata ad alta frequenza, attraverso il corpo, consentendo di sezionare i tessuti e procedere alla contemporanea emostasi (elettrocauterizzazione).
  • 1931. Rudolf Nissen (1896-1981) era un chirurgo tedesco. Fu il primo ad eseguire una pneumonectomia in un paziente che soffriva di bronchiectasia. Sviluppò anche una tecnica per la fundoplicatio dello stomaco.
  • 1938. János Veres (1903-1979) era uno pneumologo a Kapuvár. In funzione di evitare danni al polmone nell'entrare in cavità toracica, egli inventò l'ago che porta il suo nome e che veniva usato per creare il pneumotorace terapeutico, tecnica terapeutica per il trattamento della tubercolosi. Lo strumento (ago di Veres) si è poi diffuso in tutto il mondo per creare il pneumoperitoneo.
  • 1944. Alfred Blalock (1899-1964) era un cardiochirurgo di Baltimora. Al John Hopkins Hospital, realizzò con successo il primo intervento a carico di un bimbo cianotico ("blue-baby"), affetto dalla tetralogia di Fallot.
  • 1950. Richard H. Lawler (1896-1982) era un chirurgo americano a Chicago. Realizzò il primo trapianto renale allopatico. Usò un rene da cadavere senza applicare alcuna immunosoppressione. Il rene trapiantato funzionò bene all'inizio, ma dovette rioperare il paziente 10 mesi più tardi, quando trovò il rene rimpicciolito e disfunzionante.
  • 1954. Joseph E. Murray (1919- ) realizzò con successo il primo trapianto di rene tra gemelli identici presso il Peter Bent Brigham Hospital di Boston. Ricevette il premio Nobel nel 1990. La sua tecnica chirurgica è - con modifiche minori - impiegata ancora oggi.
  • 1958. Il papa Pio XII (1876-1958) ha detto che i medici non possono definire quando una persona è morta: "è competenza della chiesa definire la morte". Ciò ha provocato ambiguità nell'opinione comune: "Sei morto quando è il tuto medico a dirti che lo sei!". Nel 1966, l'Accademia Medica Francese per la prima volta ha usato il danno cerebrale irreversibile, come fattore che permetta di stabilire la morte, anziché la assenza del battito cardiaco.

21.3 III Periodo

  • 1967. Christiaan Neething Barnard (1922-2001) ha realizzato il primo trapianto di cuore a Cape Town, Sud Africa. Il donatore era una ragazza di 24 anni, uccisa in un incidente stradale .Il ricevente, Louis Washkansky, aveva 54 anni. L'intervento è durato 3 ore. Washkansky è sopravvissuto per 18 giorni, poi è morto per una grave infezione.
  • 1985. Erich Mühe (1938-2005) ha eseguito la prima colecistectomia laparoscopica a Böblingen. A quel tempo la società di chirurgia tedesca degradò il metodo a "chirurgia dal buco della serratura".
  • 1998. Friedrich-Wilhelm Mohr (1951- ) usando il robot chirurgico "Da Vinci", ha realizzato il primo bypass coronarico robotizzato. L'intervento è avvenuto al Leipzig Heart Centre (Germania).
  • 2001. A New York Jacques Marescaux ha usato il robot Zeus per eseguire una colecistectomia laparoscopica in una donna di 68 ricoverata a Strasbourg (Francia).


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Strumentista di Sala Operatoria