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Ripristino e confezionamento
degli strumenti chirurgici

Gli strumenti chirurgici devono essere adeguatamente puliti, appropriatamente assemblati, accuratamente ispezionati e provati, correttamente confezionati ed efficacemente sterilizzati per garantire la sicurezza del paziente ed un ottimo risultato chirurgico.
Questo risultato può essere alterato se gli strumenti non funzionano come dovrebbero. L'efficienza di un Blocco Operatorio è alterata se intervengono dei problemi con le condizioni degli strumenti ed il loro impiego.
Il risultato di un intervento chirurgico può essere alterato se uno strumento:

  1. od un componente dello strumento è mancante
  2. non funziona come dovrebbe (ad esempio le forbici non tagliano)
  3. non è pulito
  4. è rotto/disfunzionante (ad esempio le estremità dello strumento non combaciano)
Tutti gli scenari appena esposti costringono l'Assistente di sala ad uscire per ottenere una sostituzione (che potrebbe non essere disponibile). Alcune volte non esiste un sostituto dello strumento, oppure è impiegato in un'altra sala. Il sostituto potrebbe non essere adeguato alla condizione particolare o dilatare i tempi chirurgici del caso.
Problemi di questo genere sono inaccettabili per il chirurgo, per il team e per il paziente. Soprattutto considerando il fatto che sono problemi evitabili!
Per ridurre le probabilità di inconvenienti legati agli strumenti, ecco alcune raccomandazioni pratiche sul trattamento degli strumenti chirurgici.

1. Introduzione

Prima di ordinare qualsiasi strumento da un produttore, occorre ottenere istruzioni scritte per la sua decontaminazione, pulizia, sterilizzazione. Queste informazioni devono contenere informazioni sul disassemblaggio, sulla pulizia (compresi i detergenti da usare), sul testing, sul confezionamento e sui metodi di sterilizzazione.
Occorre verificare che siano quindi presenti tutti gli strumenti adatti alla pulizia ed alla sterilizzazione richiesti. Se non sono disponibili lo strumento non va acquistato oppure si deve richiedere l'approvvigionamento di quanto necessario. Non sono tollerati metodi alternativi per processare lo strumento e non vi è alcuna garanzia sulla sua effettiva pulizia e sterilizzazione.

2. Decontaminazione

I detergenti impiegati per la pulizia sono importanti per rimuovere residui biologici visibili e invisibili e per preparare il dispositivo al processo di disinfezione e sterilizzazione. Dovrebbero essere impiegati i detergenti raccomandati e l'operatore dovrebbe accuratamente seguire le istruzioni del produttore del detergente, per controllarne il quantitativo così come impiegare l'acqua alla temperatura ideale. Ciò è particolarmente importante per i detergenti enzimatici che possono essere inattivati a temperature superiori ai 60° C. L'efficacia del processo di pulizia può essere compromessa quando i detergenti non vengano usati adeguatamente.
Il metodo di lavaggio è altrettanto importante, specialmente per gli strumenti cannulati. È indispensabile che tutte le superfici degli strumenti siano lavate. Per fare ciò è spesso necessario disassemblare alcuni strumenti. Occorre seguire le istruzioni del produttore per sapere come disassemblare lo strumento e occorre raggruppare i vari componenti per evitare di perderne qualcuno.
Occorre impiegare sempre i corretti spazzolini (di corretta lunghezza e diametro, specialmente per gli strumenti cannulati). Gli spazzolini riusabili devono essere puliti e disinfettati ogni giorno. Le condizioni delle setole degli spazzolini vanno controllate regolarmente e gli spazzolini non in ordine vanno gettati.

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Equipaggiamento non-immergibile

Lo spazzolino a sinistra e al centro NON vanno usati

Molti dispositivi richiedono un lavaggio manuale delicato, alcuni non sono immergibili (strumenti elettrici o con contatti elettrici). Se vengono puliti a mano, andrebbero puliti in immersione per evitare l'aerosolizzazione dell'acqua e lo spargimento di batteri e microorganismi. Se viene impiegata una lavastrumenti, questa non deve essere sovraccaricata. Occorre assicurarsi che ogni superficie degli strumenti sia esposta all'azione dei detergenti e non vanno piazzate ciotole o bacinelle sopra gli strumenti per non coprirli e renderli irraggiungibili da parte dei detergenti.
Il risciacquo è la fase finale della pulizia. Sarebbe preferibile risciacquare sotto acqua corrente per far si che i residui del detergente vengano asportati. Alcuni produttori di strumenti consigliano il risciacquo con acqua distillata.

3. Preparazione e Confezionamento

La maggior parte dei produttori di strumenti raccomanda che un lubrificante solubile in acqua (spesso chiamato latte per strumenti) sia applicato dopo il lavaggio e prima della sterilizzazione. Questo procedimento dovrebbe essere eseguito nell'area di preparazione e confezionamento (area pulita) per evitare la contaminazione del liquido di lubrificazione. Se viene impiegata una lavastrumenti meccanica, è spesso previsto una fase di lubrificazione nel ciclo di lavaggio. In ogni caso occorre seguire le istruzioni del produttore del lubrificante al riguardo della diluizione, del periodo d'uso e la compatibilità con il vapore, con l'ossido di etilene e con il gas plasma a bassa temperatura. È necessario notare accuratamente la data in cui il lubrificante debba essere cambiato all'interno del suo contenitore. Il lubrificante dovrebbe essere lasciato asciugare all'aria, senza impiegare panni o altri sistemi di asciugatura che potrebbero causarne l'asportazione.
Gli aggressivi chimici vanno evitati nel trattamento degli strumenti in quanto ne causano la corrosione. Occorre usare i prodotti chimici indicati dal produttore dei dispositivi.

L'ispezione degli strumenti dovrebbe essere eseguita con l'uso di una lampada con lente di ingrandimento e lampada di illuminazione, in modo da individuare dei difetti. Vanno esaminati gli strumenti per:
  1. Pulizia - specialmente nello snodo, nelle branche zigrinate e nella cremagliera
  2. Completezza - per gli strumenti composti da molti pezzi, controllare che ci siano tutti
  3. Funzionalità - ispezionare/provare lo strumento per:
    1. resistenza dello snodo
    2. affilatura
    3. collimazione delle estremità
    4. serraggio della cremagliera
    5. tenuta del portaghi su un ago
    6. condizioni generali dello strumento
    7. integrità dell'isolamento per gli strumenti elettrificabili

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Collimazione delle estremità degli strumenti
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Controllare la scorrevolezza nell'apertura/chiusura
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Controllare se le forbici tagliano
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Controllare se la cremagliera tiene

Il controllo di pulizia va fatto per ogni strumento ogni volta. Quando si processano gli strumenti abrasivi o taglienti dell'ortopedia, bisogna assicurarsi che non rimangano ancorati allo strumento dei frammenti di osso. Ogni strumento che non sia adeguatamente pulito deve essere riconsegnato all'area di decontaminazione. La pulizia non deve essere eseguita nell'area di preparazione/confezionamento.
Quando uno strumento si apre con fatica significa che lo snodo non è lubrificato e con il tempo tenderà a fissurarsi ed a rompersi.
Una forbice che non taglia non deve entrare in SO. Ogni forbice dovrebbe essere provata ogni volta prima di essere posta all'interno di un container. Basta usare un frammento di lattice che va tagliato con 3/4 circa della lunghezza delle lame. La forbice deve tagliare senza sforzo.
Per controllare se la cremagliera tiene, basta colpire leggermente con l'anello superiore della pinza, il bordo del tavolo. Se la pinza si apre deve essere riparata.
I nastri adesivi colorati, applicati alle pinze per particolari marchiature, possono essere lesionati dai solventi chimici delle macchine e rischiano di rimanere all'interno delle cavità dei pazienti. Vanno controllati ed eventualmente sostituiti o comunque sostituiti routinariamente.

Il controllo sulla integrità dell'isolamento per gli strumenti elettrificabili (specialmente quelli per chirurgia laparoscopica), è essenziale per evitare che il paziente riceva un danno e andrebbe eseguito ogni volta. Tutti questi strumenti vanno accuratamente ispezionati per controllare la presenza di fratture o lesioni della membrana isolante. Tuttavia questo è un metodo ispettivo di primo grado, in quanto alcuni difetti dell'isolamento non si possono vedere a occhio nudo e nemmeno con la lente di ingrandimento. Per queste ragioni il controllo andrebbe eseguito con l'uso di strumentario apposito. Alcuni di questi strumenti possono controllare anche l'efficacia dei cavi elettrici, test assi utile.
Il risultato dei test di isolamento va documentato.

Qualsiasi strumento che dia un risultato negativo ai test di efficienza, va riparato da parte di un servizio qualificato. Va comunque pianificata la manutenzione periodica di tutti gli strumenti taglienti.
Occorre fare riferimento alle istruzioni del produttore per determinare se lo strumento possa essere sterilizzato assemblato. Ad esempio le pinze laparoscopiche DEVONO essere sterilizzate disassemblate, altrimenti non è garantita la sterilità dell'inserto.

4. Assemblaggio

L'assemblaggio dei container degli strumenti deve essere eseguito in base a specifiche check-list in modo che ne sia valutata la tipologia ed il numero previsto. Esistono oggi diversi strumenti informatizzati per facilitare conteggio e assemblaggio ed ogni realtà impiegherà quello più adeguato.
Gli strumenti non andrebbero sostituiti senza l'approvazione del coordinatore o del chirurgo che usa quegli strumenti. La perdita di strumenti dovrebbe essere documentata e spetta al coordinatore decidere se il container si può confezionare in assenza dello strumento scomparso.
È sempre bene usare delle protezioni per gli strumenti appuntiti o taglienti. Non usare materiali per impacchettamento all'interno di un container di strumenti e se alcuni strumenti devono rimanere separati dagli altri, va usato del materiale fatto apposta, approvato per poter essere incluso nel container.
È importante etichettare bene il container. Se un set non è etichettato adeguatamente deve essere riprocessato, arrecando danno e rallentamento alle attività chirurgiche, uno spreco di denaro e tempo. Per l'etichettatura del container va indicato il nome del container, la data di sterilizzazione e la scadenza, il nome dell'operatore che l'ha confezionato e l'autoclave che l'ha processato. Anche per il materiale imbustato valgono gli stessi parametri.
La firma da apporre all'etichetta deve essere applicata con una penna indelebile e non tossica. Altri strumenti non sono accettati.

5. Sterilizzazione

Oggi la maggior parte degli strumenti chirurgici possono essere sterilizzati al vapore usando un ciclo di vapore con pre-vuoto di 4 minuti a 131° C o di 3 minuti a 138° C a 2.5 atmosfere. Tuttavia alcuni produttori indicano chiaramente quali siano le condizioni migliori per sterilizzare il loro prodotto (alcuni richiedono un tempo di permanenza al vapore più lungo , altri l'uso di una temperatura più bassa). Per quanto possibile occorre seguire le istruzioni del produttore oppure procurarsi strumenti simili che possano essere sterilizzati alle condizioni delle macchine a propria disposizione. Altrimenti occorre orientarsi verso altri sistemi di sterilizzazione (ETO, gas plasma, acido peracetico). È sconsigliato, se non proibito, usare metodi di sterilizzazione alternativi senza esplicita e scritta approvazione del produttore.

6. Conclusioni

Gli strumenti chirurgici rappresentano uno dei capitoli finanziari più importanti nella gestione economica di un BO. Una attenta cura, una adeguata gestione (evitando specialmente un uso improprio degli strumenti) ed una efficace sterilizzazione sono essenziali per evitare costose sostituzioni, migliorare il gradimento da parte di pazienti e chirurghi, ridurre i costi e migliorare la sicurezza dei pazienti.
Sviluppare un processo per la preparazione degli strumenti che includa tutti i passaggi analizzati in precedenza, è estremamente importante.

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