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Preparazione dell'area chirurgica

Dopo aver letto questa pagina dovreste essere in grado di:
  • Definire la flora residente e transitoria
  • Dimostrare le tecniche appropriate per effettuare la tricotomia del sito chirurgico
  • Dimostrare le tecniche appropriate per preparare la cute del paziente
  • Elencare gli antisettici più comuni
  • Conoscere i diversi tipi di teleria comunemente impiegata
  • Dimostrare le tecniche adeguate del draping

1. Termini chiave

  • Antisettico: Un agente chimico usato sui tessuti, che elimina la maggior parte, ma non tutti i batteri
  • Soluzione antisettica: Antisettico mescolato con acqua
  • Bonifica: Un processo di rimozione di pelle morta, sporco, detriti e corpi estranei da una ferita
  • Flora residente: Batteri normalmente presenti sulla cute
  • Teleria chirurgica: Teleria sterile che viene applicata attorno al sito chirurgico per creare un campo sterile
  • Tintura: Qualsiasi agente che venga mescolato ad alcol
  • Flora transitoria: Batteri acquisiti da una fonte di contaminazione

2. Parte I - Preparazione della cute

2.1 Flora residente e transitoria

La pelle accoglie due tipi di microorganismi. La flora residente è il nome dato ai germi che risiedono normalmente sulla cute della persona, sia nel derma che nell'epidermide. Questi batteri non sono dannosi per l'organismo a meno che non penetrino in profondità a causa di lesioni della pelle stessa. Un esempio di questa flora è rappresentato dallo Staphylococcus epidermidis. Un'altro gruppo di batteri che si rinvengono sulla cute sono quelli che provengono da fonti di contaminazione. La flora transitoria include qualsiasi microorganismo che riesca a vivere sulla cute, compreso quello patogeno o mortale. Per evitare le azioni indesiderate di questi due tipi di batteri, la zona dell'incisione chirurgica e la sua immediata periferia vengono adeguatamente preparate.

2.2 Preparazione del paziente

La preparazione della sede dell'incisione inizia prima che il paziente entri in Sala Operatoria. A tutti i pazienti è richiesto di fare una doccia prima dell'intervento (shampoo compreso). Viene richiesta una particolare attenzione per la sede dove verranno effettuate le incisioni chirurgiche.

2.3 Tricotomia

Fino a qualche anno fa la procedura standard di preparazione del paziente, prevedeva la completa rasatura della cute della zona delle incisioni chirurgiche e di una ampia zona circostante. Studi successivi hanno dimostrato che la rasatura lascia una cute spesso abrasa e lesioni essudative che favoriscono la proliferazione batterica e le possibilità di contaminazione della ferita.
A meno che il chirurgo non lo chieda specificamente, si preferisce lasciare la cute con la propria peluria. In caso che sia richiesta la tricotomia, si possono usare depilanti chimici che, però, possono arrecare qualche disturbo legato soprattutto alle componenti delle creme ed i pazienti potrebbero manifestare problemi allergici che peggiorano la situazione cutanea.
Sarebbero preferibili i rasoi elettrici che lasciano la peluria molto corta ed incapace di contaminare la ferita. Naturalmente sono preferibili i rasoi con testine monouso, ma se si usano rasoi non disposable, la testina deve essere accuratamente decontaminata e disinfettata tra un paziente ed un altro.
Se il chirurgo richiede la rasatura, vanno rispettate le seguenti raccomandazioni:

  1. La rasatura andrebbe eseguita solo da personale esperto
  2. La rasatura non deve avvenire più di due ore prima dell'intervento. Questo assicura che lo sviluppo batterico, dato dalla perdita di integrità cutanea, sia ridotto al minimo
  3. La pelle deve essere bagnata e insaponata prima della rasatura. I peli bagnati si tagliano meglio di quelli asciutti e non volano via ovunque, inoltre si prevengono le lesioni della cute
  4. Si devono rasare le aree definite dai protocolli o richieste dal chirurgo. Se non ci sono indicazioni in merito, si applica una rasatura ampia in cui sia inclusa l'area da operare
  5. Rasare il pelo nella direzione di crescita, non contro essa
  6. Non avere fretta di completare la procedure, per non creare lesioni cutanee
  7. Mentre si esegue la rasatura trazionare e spianare la cute consensualmente alla direzione della rasatura e non contro essa
  8. Quando la rasatura è completa, sciacquare delicatamente la cute. Non sfregare ka cute vigorosamente per non abradere ulteriormente la cute
  9. Devono essere impiegati rasoi esclusivamente monouso
Linee guida generali per la tricotomia
  1. Illustrare sempre al paziente la procedura che sta per essere compiuta
  2. Indossare i guanti per effettuare questa procedura
  3. Assicurarsi che l'illuminazione sia sufficiente
  4. Mantenere un contatto cordiale con il paziente mentre si sta effettuando la procedura. Questo allevia l'imbarazzo e la tensione
  5. Mai denudare immotivatamente il paziente. Allestire un ambiente in cui sia mantenuta la privacy
  6. Mai rasare le sopracciglia o le ciglia, a meno che non sia specificamente richiesto
  7. La rasatura del cuoio capelluto non va mai effettuata, a meno che non sia richiesto dalla procedura chirurgica
  8. Segnalare sempre le lesioni cutanee arrecate con la tricotomia. Lavarsi sempre le mani dopo la procedura

2.4 Preparazione chirurgica della cute

Dopo la tricotomia, se eseguita, il passo successivo è la preparazione dell'area dell'incisione chirurgica. Questa consiste nella metodica pulizia e disinfezione dell'area con soluzione detergente antisettica.
Fatto ciò si procede alla stesura di una soluzione (disinfettante in soluzione acquosa) o tintura (disinfettante in soluzione alcolica) antisettica.
Per la fase di pulizia e detersione, si possono impiegare i normali spazzolini da lavaggio chirurgico con soluzione saponosa di disinfettante. Per la seconda fase si usano tamponi di garza montati su apposita pinza per la disinfezione. La disinfezione della cute precede il confezione del campo con la teleria.

2.5 Antisettici

Il proposito della preparazione della cute è di rendere l'area incisionale e la cute circostante la più libera possibile da microorganismi.
Per ottenere ciò deve essere impiegato un agente antisettico approvato dal Ministero. La scelta dell'antisettico si basa sull'attività germicida del prodotto, la sua protezione residua, la sua tossicità e le possibili reazioni allergiche conosciute.
  • Iodo-Povidone (Betadine) è la soluzione usata più di frequente. Questo prodotto è una combinazione tra il polivinilpirrolidone e lo iodio. È relativamente poco irritante ed è atossico. Quando impiegato per la preparazione della cute è un battericida, un fungicida ed un virucida, ma non elimina le spore micotiche. L'effetto "cida" del prodotto dura circa 8 ore
  • Alcool è un agente disinfettante blando se usato da solo. Tuttavia quando mescolato ad altri antisettici, il risultato è una soluzione ad altro potere sgrassante e disinfettante. È efficace su batteri gram negativi e positivi ed è efficace sul bacillo della TBC. Il suo principale svantaggio è l'elevato effetto disseccante sui tessuti e la sua potenziale tossicità. L'alcool è anche molto infiammabile e quando lo si uso è bene che l'area sia perfettamente asciutta prima di poter usare elettrobisturi o laser
  • Clorexidina gluconato è un antisettico ad ampio spettro d'azione, essendo efficace su batteri gram negativi e positivi. Ha una azione molto labile sul bacillo della TBC, ma la sua azione disinfettante residua è di circa 4 ore. Tuttavia la sua azione dipende dal pH cutaneo e l'uso di acqua calda può neutralizzarlo

2.5.1 Procedure per la preparazione chirurgica della cute

La preparazione della cute del paziente può essere eseguita dall'Assistente di sala (circulator), dallo Strumentista o dal chirurgo. Tutti i presidi impiegati per questa procedura devono essere sterili. Questi includono uno o più tamponi sterili, una pinza lunga sterile, salviette di asciugatura sterili. Se è necessario effettuare la pulizia dell'ombelico o di altre particolarità, si possono usare cotton-fioc o batuffoli di garza più piccoli.
La procedura si svolge come segue:

  1. Esporre l'area da operare e aggiustare le luci in modo che tutta l'area sia illuminata
  2. Se l'operatore che esegue la disinfezione è l'Assistente di sala, questi indossa i guanti sterili
  3. Se possibile, applicare due telini sterili ai lati della zona da preparare. Assicurarsi che l'area sia ampia e non solo ristretta alla probabile area di incisione.
  4. Si parte dalla zona dove verrà effettuata la disinfezione, applicando un movimento circolare centrifugo e la tecnica del "no touch" (Non toccare la pelle del paziente con le mani guantate, per cui è bene usare una pinza abbastanza lunga). Se il caso lo richiede e sia necessario pulire l'ombelico, si fa uso di cotton-fioc intrisi di disinfettante e la manovra fa eseguita prima di disinfettare l'intero addome.
    Effettuata la prima detersione, si elimina il primo tampone e si procede al secondo passaggio con tampone e detergente nuovi.
    Mai tornare con il tampone su un area già detersa con lo stesso tampone.
    La procedura dovrebbe durare per almeno 5 minuti.
  5. Si esegue la asciugatura dell'area con salviette assorbenti sterili. Le si applica sull'area e non si applica alcuno sfregamento. Le si asportano semplicemente sollevandole, senza accartocciarle
  6. A questo punto si esegue la disinfezione, applicando il disinfettante con la stessa procedura, ricordando di non tornare mai su una zona disinfettata con lo stesso tampone

2.5.2 Procedure speciali per la preparazione della cute

  • Stomia. Quando si debba preparare la cute di un addome in cui sia presente una stomia, deve essere posta una garza saponata sulla stomia prima di iniziare la preparazione.. Viene poi eseguita la preparazione come consueto, ma prima di applicare la tintura antisettica, la stomia deve essere pulita. La massima cura è data al non lasciare che il liquido di risciacquo vada a contattare la cute già preparata. La preparazione della stomia deve essere confinata alla cute appena confinante. Solo dopo aver fatto ciò, può essere impiegata la soluzione disinfettante. La stomia può essere ricoperta con garze e telo plastico trasparente adesivo. In ogni caso, le garze che dovessero entrare in contatto con la stomia, non devono venire in contatto con la ferita chirurgica
  • Arti. Quando si debba preparare la cute degli arti di un paziente, questi devono essere preparati sulla completa circonferenza e su tutta la loro lunghezza. Per fare questo l'arto deve essere mantenuto in sospensione e lontano dal tavolo operatorio. Si ha quindi bisogno di una seconda persona che mantenga l'arto in sospensione, per consentire all'operatore di procedere alla preparazione (è possibile impiegare anche un accessorio del letto che consenta ciò). Particolare attenzione va posta al fine di evitare che intervengano lussazioni o danni da imperfetta sospensione
  • Vagina. La preparazione della vagina prevede che l'operatore inizi a trattare la cute a partire da qualche centimetro dalla vulva, per dirigersi verso l'esterno, al basso ventre ed alla radice delle cosce. Garze montate su pinza vanno impiegate per preparare il canale vaginale. LA vagina e l'ano vanno preparati partendo dall'alto e senza mai tornare indietro. I tamponi vanno scartati quando siano transitati sull'ano. La procedura va ripetuta svariate volte
  • Ano. L'area anale e cute circostante, vanno trattati allo stesso modo di una stomia. La preparazione va dalla cute immediatamente circostante l'ano, verso l'esterno, comprendendo i glutei e la radicie delle cosce. L'ano stesso va trattato per utlimo e il tampone impiegato per esso non deve toccare le aree circostanti
  • Area bioptica con possibile chirurgia radicale. Quando una struttura anatomica, come la mammella, sono preparati per un prelievo bioptico che possa contemplare anche l'eventuale intervento chirurgico vero e proprio, la zona della biopsia va preparata molto cautamente. Questo per eviatre la disseminazione oncologica
  • Occhi. L'occhio e la cute circostante vanno preparati con batuffoli di garza di piccole dimensioni. L'occhio viene irrigato e sciacquato con soluzione apposita dal canto interno verso l'esterno. Per evitare fastidi al paziente, può essere inserito un batuffolo di cotone nel canale uditivo omolaterale
  • Orecchie. Il padiglione auricolare si disinfetta con cotton-fioc e tamponi molto piccoli. La cute circostante si tratta con tecnica standard. La soluzione disinfettante non deve essere impiegata in modo che scoli all'interno del canale auricolare e per evitare ciò si può usare un batuffolo di cotone
  • Viso - Il viso va preparato lavorando dal centro verso l'esterno. L'operatore dovrebbe tornare sull'area incisionale usando garze pulite e preparando quest'area per ultima. L'attaccatura dei capelli è un'area contaminata. Bocca e naso vanno trattati separatamente

2.5.3 Bonifica

La bonifica comporta la rimozione di materiale estraneo, come tessuto necrotico o devitalizzato, sporco, sabbia, vetri o schegge metalliche, da una ferita. Questa procedura precede spesso azioni chirurgiche dell'ortopedico a seguito di eventi traumatici o su barboni. Per procedere a questa azione, può essere necessario quanto segue:

  • Copiose quantità di soluzione salina calda
  • Aspiratori con cannule di ricambio
  • Pinze a punta arrotondata
  • Telini sterili e telini impermeabili
  • Pinze sottili per i tessuti
  • Bisturi
  • Contenitori per i liquidi di lavaggio di reflusso
  • Contenitori di piccole dimensioni per raccogliere i materiali estranei per eventuali valutazioni biochimiche
  • Strumenti di lavaggio se necessari (usare lavaggio a bassa pressione per favorire l'espulsione dei corpi estranei dai tessuti)
  • Siringhe da 60 ml.

Per eseguire la bonifica, il chirurgo usa la soluzione salina per lavare e irrigare la ferita. Lo Strumentista può aiutarlo con l'aspiratore. La ferita è quindi bonificata e liberata da tutti i corpi e materiali estranei eventualmente ritenuti nella ferita stessa. Per fare questo il chirurgo può impiegare strumenti da dissezione per asportare tessuti necrotici e corpi estranei. Se è necessario proseguire con un intervento chirurgico, la preparazione della cute avviene come già descritto, tenendo in considerazione la regione corporea.
Punti da ricordare:

  1. Non consentire che la soluzione di preparazione scoli al di sotto del paziente. Queste soluzioni possono causare irritazione e bruciare
  2. Non usare mai garze radioopache per eseguire la bonifica, in quanto possono interferire con il conteggio finale a intervento terminato
  3. Usare soluzioni tiepide o calde. In questo modo si evita la perdita di temperatura
  4. Non usare mai soluzioni alcoliche sopra o attorno a mucose, occhi o su pazienti pediatrici. L'alcool provoca essicazione di questi tessuti e arreca un forte senso di bruciore
  5. Usare uno spazzolino da lavaggio chirurgico per lavare le mani o i piedi del paziente con evidenti segni di sporco. Sciacquare accuratamente la soluzione saponosa impiegata, per non causare la inattivazione delle soluzioni disinfettanti
  6. Non eseguire una bonifica affrettata, se non per evidenti ragioni di vita o di morte

3. Parte II - Teleria

La teleria può essere di cotone oppure di carta. Esiste una controversia su quale delle due opzioni sia la migliore per contenere il pericolo di contaminazione del campo chirurgico, tuttavia le ricerche attuali supportano l'impiego di Tessuto-Non-Tessuto cartaceo. Il cotone richiede i servizi di lavanderia. ripiegatura e sterilizzazione da parte dell'ospedale. Inoltre genera polvere che può rappresentare una fonte di contaminazione veicolato dall'aria. Dato che il cotone non è impermeabile, potrebbe favorire la contaminazione da capillarità. A vantaggio c'è il fatto che il cotone si ripiega facilmente ed è ben drappeggiabile. La teleria di TNT è commercialmente preparata per un uso disposable. Essa è impermeabile, disposable e conveniente. Tuttavia è rigida e difficilmente drappeggiabile, risultando di facile contaminabile nella fase di allestimento del campo chirurgico.

3.1 Principi di base

  1. Creare un ampio risvolto per proteggere le mani guantate. Questo permette di evitare che superfici non sterili contaminino le mani
  2. L'apertura dei teli deve avvenire in prossimità del campo da confezionare, per evitare accidentali contatti con superfici non sterili, ma deve essere presente abbastanza spazio
  3. Una volta posizionati, i teli non vanno risistemati. Ricollocare un telo può causare la migrazione di batteri da zone non disinfettate a quelle già disinfettate.
  4. Quando si usa la teleria di cotone, occorre prevedere dei sistemi per evitare il passaggio di liquidi attraverso essa

3.2 Teleria e sua applicazione

3.2.1 Telini

I telini rappresentano la base sulla quale preparare un campo chirurgico. Solitamente quattro telini delimitano l'area chirurgica. Possono essere fissati con l'uso di fermateli , oppure possono avere i bordi adesivi. Se si usano dei fissateli che coinvolgano la cute, questi sono da considerare contaminati e non devono più entrare in contatto con il campo chirurgico.

3.2.2 Teli grandi

Fanno parte della teleria per creare un campo quadrangolare e di solito sono posizionati verso la testa e verso i piedi del paziente. Hanno una ampiezza considerevole e richiedono di essere posizionati da due operatori.

3.2.3 Telo trasparente adesivo

Sono articoli commerciali ormai molto diffusi. La sua funzione è di fornire una barriera sterile sulla cute perincisionale. Questo telo è prodotto in un sottile foglio di plastica trasparente, di cui solo un lato è adesivo ed è quello che viene fatto aderire alla cute asciutta. Alcuni chirurghi ritengono che questo tipo dio presidio favorisca la proliferazione batterica per via dell'ambiente umido che si forma al di sotto del telo trasparente. L'applicazione richiede il coinvolgimento di due o tre operatori. Di solito due chirurghi mantengono disteso il telo, mentre un terzo asporta la carta di supporto applicata al lato adesivo. A questo punto il telo viene fatto calare sull'area predefinita.

3.2.4 Stockinette

Si tratta di un telo tubolare a forma di calza che viene impiegato nella chirurgia degli arti. La stockinette viene fornita pre-arrotolata in modo che possa essere srotolata sull'arto da operare. La tecnica è illustrata nel video a fine capitolo.

3.2.5 Teleria per la testa

Questa teleria viene usata per procedure a carico della faccia, degli occhi e del naso. È generalmente composta di due teli sovrapposti. Lo Strumentista posiziona questi due teli sotto la testa del paziente, facendosi aiutare dall'Assistente di sala, poi uno dei teli viene avvolto intorno alla testa a modo di turbante, coprendo i capelli o le aree che non interessano la specifica procedura chirurgica. Occorre fare molta attenzione agli occhi del paziente.

3.2.6 Teleria specialistica

Ci sono delle telerie specifiche per precisi interventi o aree corporee. Sono solitamente composte da teli con una fenestrazione (forame) od altri accessi a specifiche aree. La fenestrazione è generalmente di ampie dimensioni, con un rinforzo strutturale perimetrale. Questa teleria copre generalmente l'intero paziente e si estende ben oltre i bordi del tavolo chirurgico. Devono estendersi ai lati del tavolo chirurgico, ma non deve toccare il pavimento. Il telo fenestrato è ripiegato in modo che la fenestrazione corrisponda con l'area incisionale e possa quindi essere posizionata facilmente. Quelle che seguono sono i tipi base di teleria specialistica.

3.2.6.1 Teleria per laparotomia

La teleria laparotomica è impiegata per interventi chirurgici addominali, laminectomie ed in altri interventi in cui sia richiesta l'esposizione di una ampia area cutanea rettangolare. La fenestrazione, che di solito si trova al centro del telo, può essere trasversa o longitudinale.

3.2.6.2 Teleria per arti

La teleria per arti può prevedere un foro elasticizzato che circondi l'arto, oppure una incisione mediana fino a metà circa del telo. Nell'ascella di questa incisione viene isolato l'arto ed i lembi che lo circondano vengono sovrapposti e chiusi poi con un fermatelo o con apposite strisce adesive (come mostrato nel filmato a fine capitolo). La teleria con foro elasticizzato può talora essere impiegato per la chirurgia del volto.

3.2.6.3 Teleria per la tiroide

La teleria per la tiroide possiede una fenestrazione trasversale molto vicina alla parte alta del telo, che è rettangolare. È impiegata per la chirurgia della tiroide e delle formazioni vicine.

3.2.6.4 Teleria per il perineo

La teleria per il perineo viene impiegata per la chirurgia eseguita in posizione litotomica. Presenta una fenestrazione nella parte bassa. Dato che debbono essere coperti anche i gambali, il telo principale può essere addizionato di apposite tasche che coprono i gambali stessi. Se i coprigambali sono a parte, rispetto al telo perineale, questi vanno posizionati prima del telo perineale.

3.2.6.5 Teleria per occhi od orecchie

Questo piccolo telo è provvisto di una piccola fenestratura ovale o rotonda, posta al centro del telo, che permette di operare a carico di occhi ed orecchie. Quando sia stato applicato questo apposito telo, un ulteriore telo grande viene applicato per coprire la restante parte del paziente.

3.2.7 Regole del Draping

  1. Manipolare la teleria il meno possibile
  2. Mai scuotere la teleria per aprirla. Il draping prevede movimenti controllati e limitati. Se il draping viene eseguito con troppa fretta, i teli possono rilasciare della polvere, che poi ricade sul campo potendo arrecare contaminazione al medesimo
  3. Se il telo è contaminato o perforato, deve essere scartato
  4. Quando si effettua il draping per un intervento in cui sia previsto un largo consumo di liquidi, è necessario aggiungere dei teli che aumentino la resistenza alla penetrazione dei liquidi stessi
  5. Mai consentire alle mani guantate di toccare la cute disinfettata del paziente, durante il draping. Ricordare che le mani guantate sono sterili, mentre la cute disinfettata del paziente non lo è
  6. Quando si effettua il draping, proteggere sempre le mani guantate con un abbondante risvolto dei teli, poiché questo evita il contatto dei guanti con strutture non sterili
  7. Mai consentire ad un telo di estendersi oltre l'area sterile, a meno che rimanga in tale posizione. I teli non devono essere ricollocati una volta che siano stati posizionati. Se è necessario ricollocare il telo, occorre usare un altro telo
  8. Non permettere che i teli tocchino il pavimento
  9. Pianificare il corretto draping, impiegando i teli in modo corretto in base a sequenze ben definite e concordate. Solitamente si impiegano set che consentono di risparmiare tempo nel confezionamento del campo chirurgico

4. Medicazione delle ferite

La medicazione viene applicata al sito chirurgico appena l'atto operatorio si è concluso, in funzione di ottenere quanto segue:
  • Assorbire o drenare liquidi che possono provenire dalla ferita in fase di guarigione
  • Proteggere la ferita dalla contaminazione fino a che la ferita sia sigillata
  • Fornire una certa pressione alla ferita in funzione di mantenere l'emostasi postoperatoria
Non tutte le medicazioni chirurgiche offrono queste funzioni. Il chirurgo sceglie la medicazione in base a considerazioni come quelle esposte qui di seguito:
  • Collocazione della ferita
  • Tipo di chirurgia effettuata
  • Quantità di drenato previsto
  • Cure postoperatorie disponibili per il paziente
  • Tipi di tessuti coinvolti nell'intervento

La medicazione semplice della ferita comporta l'applicazione di un singolo cerotto. Viene lasciata in sede per circa 24 ore e poi rimossa o cambiata.
Una medicazione assorbente viene applicata quando si preveda un cospicuo quantitativo di liquido drenato. Si tratta di una medicazione che rimane in sede ben oltre le 48 ore. Questo tipo di medicazione protegge la ferita da aria e acqua.
Una medicazione compressiva viene applicata per evitare la produzione di spazi morti, nei quali si accumulino liquidi che favoriscono l'infezione e complicano il processo di guarigione. Questo tipo di medicazione favorisce anche l'emostasi, premendo sui piccoli vasi. La medicazione compressiva può essere ottenuta con cotone idrofilo, compresse di garza, fasciature elastiche, cerotti e combinazioni di questi materiali.

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