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Posizioni del paziente in SO

Le posizioni del paziente sono estremamente importanti non solo per la riuscita dell'intervento in programma, ma anche per la sua stessa sicurezza. Deve essere posta molta attenzione al suo corretto raggiungimento e si devono avere a disposizione tutti quegli accessori che non solo facilitano il suo raggiungimento, ma anche il suo mantenimento.
Le posizioni cambiano in base all'area anatomica da raggiungere, dalla tecnica chirurgica impiegata e anche dagli strumenti impiegati per il buon risultato dell'intervento (amplificatore di brillanza). Tutto il personale deve essere a conoscenza delle caratteristiche del tavolo chirurgico, del modo con il quale si ottengono le posizioni, degli accessori in dotazione e del loro uso corretto. Se l'infermiere od il personale di supporto non hanno completa conoscenza di ciò, è bene che non agiscano in alcun modo per non arrecare danno al paziente.
A proposito delle posizioni del paziente, è sempre bene che ogni BO organizzi corsi e incontri di formazione ripetuti per mantenere alto il livello di efficienza di tutto il personale a questo proposito.

1. Decubito supino (dorsale)

La posizione in decubito supino si impiega per gli interventi addominali, per gli interventi a viso e collo, al torace ed alla spalla. Si usa anche per la chirurgia vascolare. In ortopedia viene impiegata quando garantisca una esposizione adeguata.

Supina

La testa deve essere allineata con il resto del corpo. Il braccio per gli accessi venosi si trova su un poggia-braccio con un angolo di 90° o meno rispetto al corpo. La fascia di sicurezza sul braccio abdotto serve ad evitare che cada con possibile lussazione della spalla. La fascia di sicurezza sulle gambe deve essere posizionata prossimalmente alle rotule del paziente. I piedi si devono trovare appoggiati sul tavolo e non debordare dal tavolo o essere incrociati. Se i piedi rimagnono incrociati durante l'intervento, si viene ad avere una lesione del nervo peroneo che viene ad essere compresso dal tendine d'Achille.

2. Decubito in Trendelenburg

La posizione di Trendelenburg è molto simile a quella supina, con l'unica differenza che il bacino si deve trovare più in alto della testa. Questa posizione si impiega principalmente per gli interventi sul piccolo bacino e la pelvi. L'obiettivo è far si che gli organi addominali si dislochino verso il diaframma liberando la pelvi. Per queste ragioni questa posizione può limitare l'attività diaframmatica e alterare la respirazione, per questa ragione questa posizione viene mantenuta per il minor tempo possibile.

Per questa posizione valgono le stesse raccomandazioni esposte per la posizione supina.

3. Anti-Trendelenburg

La posizione anti-Trendelenburg si impiega per la chirurgia della testa e del collo. Può essere impiegata per la chirurgia della regione addominale sottodiaframmatica e mira a far si che gli organi addominali scendano verso la pelvi liberando la regione sottodiaframmatica. Per il raggiungimento e il mantenimento di questa posizione può essere richiesto l'uso di un poggia-piedi (specialmente se il paziente è un obeso) per evitare che lo stesso scivoli verso il basso.

4. Decubito per Laminectomia

Questa posizione viene impiegata per gli interventi sulla colonna vertebrale, specialmente per la laminectomia microscopica. Questa posizione mira ad allargare gli spazi intervertebrali e consentire al chirurgo di giungere alla lamina posteriore vertebrale per il trattamento dell'ernia discale. Questa posizione permette di agire sulla colonna dorsale e lombare.
Per raggiungere e mantenere questa posizione occorrono appositi accessori del letto e la collaborazioni di molto personale. Si deve fare in modo che il diaframma sia libero di muoversi, che gli arti superiori siano in posizione naturale, che il collo del paziente sia in posizione comoda e sicura, ma soprattutto occorre fare in modo che il paziente non si muova e mantenga assolutamente la posizione.
Il paziente viene indotto in posizione supina, poi una volta che l'anestesista da il consenso, il paziente viene girato. Per effettuare questo posizionamento sono necessarie almeno sei persone in modo che siano evitate torsioni agli arti e che la testa sia ruotata in accordo con il resto del corpo.

laminectomia

Occorre posizionare correttamente e saldamente i bloccatori laterali alle anche ed il ferma coccige. Occorre assolutamente controllare che la respirazione sia valida e garantita, che gli arti non siano compressi, iperestesi e che nessuna parte sia in posizione anomala. Ritengo che sia necessario che tutto il personale abbia fatto adeguato addestramento per ottenere questa posizione e che siano effettuate diverse prove prima di agire direttamente sul paziente.

5. Decubito prono (ventrale)

Il paziente viene dapprima indotto ed intubato in posizione supina. Con il consenso dell'anestesista, il paziente viene girato da almeno 4 persone, mantenendo l'allineamento corporeo e la testa deve girare consensualmente al resto del corpo. Questa posizione viene impiegata per interventi sulla regione dorsale o quando sia richiesto un accesso posteriore.

prona

La testa deve essere allineata con il resto del corpo e si impiegano gli accessori per questo. Gli arti superiori si mantengono ai lati del paziente se possibile, altrimenti ai lati della testa in posizione comoda. Le ginocchia devono essere leggermente flesse con l'inserimento di uno spessore sotto le caviglie.

6. Posizione Litotomica (ginecologica)

Questa è una posizione che si impiega per la chirurgia perineale, trans-vaginale e ano-rettale. Questa posizione richiede l'intervento di due persone che innalzino gli arti inferiori in modo simultaneo, applicando una lieve rotazione delle anche per mantenere l'assetto fisiologico dell'articolazione coxo-femorale. Per quanto possibile sarebbe importante ottenere questa posizione con il paziente ancora sveglio e che collabori. Particolarmente importante è osservare se il paziente abbia limitazioni articolari o impianti protesici che possano lussarsi e comunque il raggiungimento della posizione deve essere graduale e ottenuta lentamente, poichè un cambio troppo rapido potrebbe portare alterazioni alla pressione sanguigna. In ogni caso le anche non vanno abbandonate o lasciate cadere per evitare lussazioni. Quando si torna alla posizione supina, si devono avere gli stessi accorgimenti.

litotomica

La zona perineale deve debordare dal piano del tavolo di circa 3-5 cm. per poter effettuare l'intervento. Se è richiesto anche un Trendelenburg marcato, è bene applicare delle controspinte a livello delle spalle per evitare che il paziente scivoli ed il perineo rientri.

7. Posizione di Fowler (semiseduta o seduta)

La posizione di Fowler si impiega per la chirurgia della spalla, per lachirurgia otorinolaringoiatrica e per la chirurgia ricostruttiva della mammella. Viene impiegata - con gli opportuni accessori - anche per la chirurgia della colonna cervicale e per le craniotomie posteriori.

semiseduta

Occorre fare molta attenzione al corretto allineamento del collo. Si applica una fascia a livello del bacino per evitare che il paziente scivoli verso il basso e si applica un poggiapiedi per lo stesso motivo. Per evitare che le ginocchia si flettano, si applica una fascia sopra le ginocchia.
Quando si ripristina la posizione supina, a fine intervento, si deve assolutamente fare attenzione che le varie fascie non crei impedimenti, soprattutto quella a livello del basso ventre.

8. Decubito laterale

Il decubito laterale si impiega per la chirurgia toracica e per la chirurgia del rene. Si tratta di una posizione difficile da ottenere e si fa raccomandazione di impiegare il comodissimo cuscino a depressione che aiuta nel mantenere tale collocazione. Il paziente giace sul fianco con il braccio inferiore abdotto su un reggibraccio, mentre il braccio superiore può essere collocato in sospensione ad un archetto a ponte, oppure su un secondo reggibraccio. La gamba inferiore è leggermente flessa, mentre quella superiore è distesa. Queste due estremità sono separate da un cuscino morbido.
La testa deve essere posizionata in modo che il collo sia in asse con la restante colonna vertebrale e per mantenere la posizione della testa si può impiegare un apposito cuscino morbido incavato che blocchi la testa.
Viene applicata una fascia di contenimento a livello delle anche ed una a livello della gamba

laterale

La testa è sollevata grazie ad accessori del letto o con l'uso di cuscini. Il reggibraccio non deve superare una angolazione di 90° rispetto al corpo. La flessione viene applicata in modo diverso in base all'intervento da eseguire. A livello del torace per gli interventi sul polmone e a livello dello spazio costo-iliaco per gli interventi al rene.

9. Il tavolo ortopedico

Il tavolo chirurgico da ortopedia/traumatologia ha una struttura ed accessori molto particolari per consentire di operare pazienti anche con l'ausilio di strumentazioni particolari come l'amplificatore di brillanza ed applicando agli arti da operare, trazioni e posizionamenti particolari. Gli accessori di questo tipo di letto consento di agire su un arto solamente e di posizionare l'altro in mdo da non interferire con l'azione chirurgica. Per la presenza di numerosi accessori e per il fatto di applicare manovre complesse e delicate, il personale deve essere perfettamente preparato e addestrato al loro uso.

L'arto da operare viene posto in trazione al piede (con adeguata protezione) o alla staffa della trazione trans-scheletrica. La controtrazione viene applicata a livello del perineo con un perne verticale avvolto da materiale soffice. La gamba sana viene collocata su un reggigamba dal ripiano morbido e bloccata con una fascia di contenimento.

10. Collocazione del paziente sul tavolo operatorio

La corretta collocazione del paziente sul tavolo chirurgico è una azione tanto importante quanto la preparazione preoperatoria e l'anestesia sicura. Richiede adeguate conoscenze di anatomia e fisiologia specialmente dell'apparato muscolo-scheletrico e del sistema nervoso periferico. Richiede al personale la conoscenza del funzionamento del letto in generale e degli accessori in particolare, nonché un adeguata formazione e l'esecuzione di numerose prove di funzionamento.
La sicurezza è il primo fattore da tenere in conto. La posizione del paziente viene applicata in funzione dell'intervento da eseguire, tenendo in conto le vie d'accesso chirurgiche e le tecniche di induzione dell'anestesia. Fattori come età, peso, altezza, la condizione cardio-polmonare e disfunzioni precedenti, influiscono comunque sulla posizione e vanno tenute ben presenti nella pianificazione chirurgica. Per quanto possibile sarebbe importante che il paziente raggiungesse la posizione adeguata per proprio conto, in modo che sia egli stesso ad indicare limiti e impedimenti. L'obiettivo è comunque quello di evitare al paziente lesioni da malposizionamento che, nell'attuale legislazione, trovano ben poca giustificazione in sede legale.

I responsabili del posizionamento del paziente sono anzitutto l'anestesista, il chirurgo e l'Assistente di Sala che, con l'aiuto di personale di supporto, pongono il paziente in posizione. In linea generale la responsabilità viene comunque a ricadere su tutti i membri dell'equipe chirurgica. Per posizioni complesse o nei pazienti obesi, la posizione dovrà essere ottenuta con l'aiuto di molto personale per evitare lesioni sia al paziente che agli operatori stessi.
Il paziente può e deve essere posizionato solo quando l'anestesista lo consente e deve essere un consenso ben compreso e palese.

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