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Strumentista di Sala Operatoria

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Conteggio di Strumenti e Garze

Il conteggio di strumenti e garze è una funzione importantissima nei compiti degli infermieri di sala operatoria. Il conteggio serve ad evitare la ritenzione di strumenti e/o garze all'interno delle cavità anatomiche del paziente, pre o neoformate.

Vengono sottoposti al conteggio:
  • Garze - Flanelle, garze, batuffoli, lunghette (se disponibili)
  • Strumenti - Ferri chirurgici, altro presidiato, specie se le dimensioni siano molto ridotte
  • Aghi - Atraumatici, pluriuso
Il conteggio viene effettuato e coinvolge le seguenti figure:
  • Assistente di Sala
  • Assistente chirurgico
  • Chirurgo operatore
Il conteggio viene annotato su apposito modulo cartaceo, secondo indicazioni aziendali. La procedura di conteggio rispetta le seguenti fasi:
  1. Conteggio iniziale - Prima di iniziare l'intervento chirurgico, si contano - ad alta voce - strumenti e garze e, dei primi, si controlla la loro integrità, annotano i quantitativi sul modulo predefinito
  2. Conteggio prima di chiudere una cavità
    • Durante l'intervento chirurgico, prima di chiudere una cavità all'interno di un'altra cavità (conteggio garze)
    • Prima di chiudere la ferita (garze, aghi e strumentario), il chirurgo si accerta verbalmente che il conteggio sia stato eseguito e che il totale dei materiali utilizzati e rimanenti, corrisponda a quello dei materiali ricevuti, prima e durante l'intervento
  3. Alla chiusura della cute o al termine della procedura (garze, aghi e strumentario)
  4. Conteggio al cambio equipe infermieristica - (garze, aghi e strumentario) Da effettuarsi in presenza delle due figure della prima e delle due figure della seconda equipe. I componenti della prima equipe firmano il foglio del conteggio a conteggio effettuato e la seconda equipe firma a sua volta a fine intervento
  5. Conteggio al cambio del chirurgo responsabile dell'equipe - (garze, aghi e strumentario)
  6. Il controllo della integrità dello strumentario, va effettuato quando viene passato al chirurgo per l'utilizzo
  7. Il controllo della integrità dello strumentario, va effettuato quando lo strumentario viene restituito dal chirurgo per l'utilizzo
  8. Conteggio una volta finito l'intervento - Una volta concluso l'intervento si conta per l'ultima volta

Per ogni singola fase del conteggio, si procede ad annotare l'ammontare globale del materiale a disposizione dell'assistente chirurgico. Se vengono effettuate delle aggiunte di materiale, queste devono essere annotate nel foglio del conteggio, nelle aree vuote successive all'ultimo conteggio effettuato.

L'esito del conteggio deve essere comunicato al chirurgo operatore ad ogni singola fase e in caso di esito negativo (nel quale risulti mancante uno o più strumenti/garze), va effettuata una ricerca estesa a tutto il campo chirurgico ed all'esterno del campo operatorio.
Se dopo tale ricerca, il conteggio risultasse ancora negativo, è necessaria la effettuazione di una indagine radiologica che scongiuri la ritenzione di quanto mancante.

Protocollo per il conteggio di strumenti, garze e presidiato

Tratto da: DOCENCIA PROTOCOLOS QUIRURGICOS - di Gomez Avila e Ruiz Lopez, R.

1. Sommario

L'obiettivo principale di questo lavoro è quello di stabilire una normativa che assicuri la qualità massima delle prestazioni sanitarie, verso il paziente che deve subire un intervento chirurgico.
I corpi estranei ritenuti all'interno del paziente sono la ragione della maggior parte dei problemi deontologici, legali ed economici. Per evitare questi problemi ogni Blocco Operatorio deve possedere un preciso protocollo riguardante il conteggio di tutto il materiale chirurgico che venga impiegato in corso di intervento chirurgico.
Come e quando eseguire il conteggio, chi lo deve fare, dove registrarlo, gestire le incongruenze, quali precauzioni impiegare, sono tutte cose importanti che tutto il personale di SO deve conoscere perfettamente.
Il rispetto di questo protocollo assicura la paziente una adeguata protezione e da sicurezza al personale nell'adempimento ai propri compiti.

2. Protocollo per il conteggio di garze e altri oggetti

2.1 Introduzione

Come già detto, i corpi estranei ritenuti all'interno del paziente sono la ragione della maggior parte dei problemi deontologici, legali ed economici. Lo Strumentista, assieme all'Assistente di sala ed al responsabile del BO devono effettuare e prendersi la responsabilità del corretto conteggio di garze , aghi, lame e strumenti.
I mezzi di sicurezza per evitare la perdita di materiale chirurgico all'interno della ferita chirurgica, includono delle regole concernenti la loro utilizzazione. Sono regole pressoché universalmente accettate e devono essere seguite ed applicate con scrupolo ed esattezza. La loro infrazione mette in pericolo la vita e la salute del paziente, potendo verificarsi la comparsa di infezioni e invalidità postoperatorie. Le conseguenze della perdita di qualunque materiale perduto all'interno di un organismo, sono serie, poiché l'organismo risponderà a qualsiasi tipo di corpo estraneo. L'incremento della infiammazione della ferita, la suppurazione, la febbre e l'infezione sono tutte possibili conseguenze. In un paziente anziano o pediatrico, o con una situazione organica già compromessa, questa condizione può rappresentare un colpo fatale.
Pertanto e per assicurare al paziente la protezione adeguata, il materiale chirurgico si conta prima e dopo il suo uso. Le quantità e i tipi di garze, aghi, lame e strumenti sono molto variabili da intervento a intervento.
Poiché i conteggi dei materiali chirurgici si considerano come parte essenziale della sicurezza in SO, l'equipe che omette il conteggio e il BO che non applica il corretto protocollo per il conteggio, possono trovarsi in condizioni legali assai compromesse in caso di contenzioso.

2.2 Obiettivo

Per assicurare al paziente una protezione adeguata, il materiale chirurgico si conta prima e dopo il suo impiego in un intervento. Questo si attua anche per il controllo delle infezioni ospedaliere - una garza o un ago contaminato che passa inosservato al termine di un intervento, può entrare in contatto con il personale addetto al ripristino - e per il controllo inventariale. La perdita di strumenti non fa altro che aumentare il costo complessivo del BO.

2.3 Materiale

Le garze (sotto forma di compresse, strisce, batuffoli) si utilizzano per assorbire il sangue ed i liquidi, per proteggere i tessuti, per applicare pressione o trazione e per separare delle strutture anatomiche.

• Tipi di garza
Ne esistono di svariati tipi, in base al loro uso.
  • Garze 10x10, o 7.5x7.5
  • Compresse o flanelle laparotomiche, solitamente 40x40 o 50x50. Sono provviste talvolta di un laccio ad un angolo del quadrilatero, che dovrebbe rendere più facile la repertazione e difficile la ritenzione in cavità.
  • Lunghette o Strisce 10x60 che si usano come le garze, ma più adatte alla ritenzione momentanea in cavità di piccole dimensioni
  • Batuffoli, che si usano esclusivamente montati su una pinza e sono generalmente usati per spostare delicatamente dei tessuti o praticare la dissezione per trazione

Tutte queste tipologie di garza, devono essere provviste di filo radioopaco per la facile repertazione radioscopico/grafica.

• Strumenti perforanti
  • Lama di bisturí
  • Punta del bisturí elettrico
  • Aghi da sutura, mono o pluriuso
  • Qualsiasi altro materiale perforante (aghi da siringa, spillo per drenaggio Redon, punte elicoidali, ecc.)

• Strumenti

Varierà in base al tipo di intervento chirurgico, ma si deve sempre effettuare il conteggio.

2.4 Sequenza di esecuzione

La regola generale al riguardo del conteggio recita:
"se l'oggetto si può perdere dentro la ferita chirurgica, si deve eseguire il procedimento completo del conteggio prima dell'inizio dell'intervento chirurgico".

2.4.1 Avvertenze generali sulle garze

  • Nella maggior parte degli ospedali si impiegano pacchetti di garze, in cui sia presente un numero definito di esse. Se durante il conteggio si rinviene un pacchetto con un numero minore o superiore di garze, questo deve essere scartato, consegnato all'assistente di sala ed allontanato dalla SO. Non si deve cercare di rimediare a questa incongruenza
  • Solitamente le garze si trovano separate da tutto il restante materiale di sala in un carrello od in un contenitore ben definito, questo per evitare discrepanze nell'approvvigionamento e per evitare di impiegare garze scadute
  • Il conteggio si fa a voce alta, in modo ordinato e senza approssimazione
  • Durante il conteggio, ogni garza deve essere contata individualmente.
  • Il conteggio, ovviamente si può effettuare con una pinza sterile dall'esterno oppure con mano guantata sul campo chirurgico

2.4.2 Metodo di conteggio

  • Lo Strumentista estrae le garze dal pacchetto sterile
  • Agita le garze gentilmente per separarle una dall'altra
  • Le conta una ad una con entrambe le mani

2.4.3 Procedimento del conteggio

Il seguente può essere un metodo per avere il dominio completo del conteggio del materiale che è raccolto sul tavolo portastrumenti.

Primo conteggio

Lo realizza la figura che confeziona i container, con o senza garze al loro interno, nella centrale di sterilizzazione. Se si tratta di prodotti commerciali, il conteggio è effettuato dal fabbricante.

Secondo conteggio
  • Lo Strumentista, in collaborazione con l'Assistente di sala, effettua il conteggio di ogni tipo di materiale presente sul tavolo portastrumenti. Si tratta del conteggio pre-chirurgico di partenza
  • L'Assistente di sala annota per iscritto il risultato del conteggio, su apposito modulo
  • Il materiale aggiuntivo viene conteggiato in corso di intervento e questo conteggio deve essere altrettanto scrupoloso
  • Durante il conteggio pre-chirurgico non ci devono essere interruzioni. Se intervengono delle sospensioni, il conteggio si inizia da capo
Terzo conteggio

Prima che il chirurgo inizi a chiudere una cavità all'interno di un'altra cavità, si deve eseguire il conteggio. Se il conteggio corrisponde al precedente, l'Assistente di sala lo comunica chiaramente a chirurgo e Strumentista.

Quarto ed ultimo conteggio

Prima che il chirurgo inizi a chiudere la cavità principale od una ferita profonda, si procede al conteggio finale. Una volta effettuato questo conteggio, l'Assistente di sala dichiara il risultato al chirurgo ed allo Strumentista e, se non ci sono incongruenze, procede ad annotarlo sul modulo.
In caso di ritenzione intenzionale di garze all'interno della cavità (tamponamento) è necessario annotarne l'ammontare e la sede di collocazione.

Conteggio non conforme
Se in qualsiasi momento del processo chirurgico il conteggio non coincide in qualche sua parte, si ripete il conteggio ancora una volta per verificare che non sia una svista. Poi si seguiranno dei procedimenti specifici che ogni BO deve aver approntato e posto in essere. Questi devono almeno prevedere:
  • l'immediata informazione del chirurgo sulla incongruenza
  • l'immediato avvia di un nuovo conteggio
  • cercare l'elemento mancante:
    • l'Assistente di sala cercherà all'interno dei contenitori dei rifiuti della sala, sul pavimento, sotto ai tavoli e nella restante parte della sala
    • Lo Strumentista cercherà nella teleria sterile che compone il campo chirurgico e sul tavolo portastrumenti
    • Il chirurgo cercherà all'interno della cavità e nella ferita chirurgica
  • Una volta eseguite queste opzioni, la regola è quella di effettuare una radiografia prima che il paziente lasci la SO. Talora è necessario eseguire la radiografia immediatamente prima della chiusura definitiva
  • L'Assistente di sala deve segnalare per iscritto l'accaduto, indicando tutte le manovre attuate per ritrovare il materiale perduto, compreso l'esito della radiografia. Questa testimonianza avrà un forte peso in sede legale. Se il materiale non risulta presente alla radiografia, può essere motivo di monito per una migliore gestione del conteggio ed una sua più coscienziosa attuazione

2.4.4 Strumenti perforanti/taglienti

Il conteggio viene attuato in base al contenuto delle singole confezioni (suture doppiamente armate, confezioni multi-ago, ecc.). Sono da tenere in conto gli aghi da sutura sia monouso che ricaricabili, le lame e gli spilli di perforazione tipici dei drenaggi tubolari.

2.4.5 Strumenti

Come realizzare il conteggio:
  • Strumentista
    • Estrarre il contenuto del container e collocarlo sul tavolo madre, se in uso, per renderlo chiaramente visibile. Raggruppare gli strumenti in base a forma ed uso, per poterli contare più facilmente
    • Dopo l'intervento, si raggruppano nuovamente gli strumenti per poterli poi contare nuovamente
  • Assistente di Sala
    • Considerare tutte le componenti smontabili di un singolo strumento, in modo da poterle contare durante l'assemblaggio
    • Recuperare e osservare attentamente ogni frammento di qualsiasi strumento che si sia rotto durante l'uso e conservarlo a parte
    • Qualsiasi strumento entrato sul campo operatorio dopo il conteggio iniziale, deve essere opportunamente conteggiato. Anche lo strumentario che sia caduto dal campo chirurgico, dovrà essere tenuto a parte per il conteggio finale

2.4.6 Precauzioni

Cambio di personale

Se lo Strumentista o l'Assistente di sala ricevono il cambio da parte di una nuova equipe, in corso di intervento, l'equipe entrante deve poter aver chiaro tutto il conteggio prima che l'equipe iniziale possa lasciare la SO. Il personale che effettua il conteggio finale è quello responsabile dell'intero conteggio.
Il modulo redatto per il conteggio deve contenere chiaro riferimento del cambio di personale e presentare le firme di tutto il personale coinvolto.

Situazioni di emergenza

Se si omette una o più fasi del conteggio, ciò può essere dovuto solo a condizioni di emergenza e se ne deve dar conto scritto di ciò.
In qualsiasi occasione venga omesso il conteggio, se ne deve effettuare denuncia scritta nella cartella del paziente. A parte nella chirurgia d'urgenza, il personale non deve mai permettere che altri operatori facciano pressione per omettere il conteggio o per interromperlo mentre lo si fa.

Rottura di strumenti, materiale ed oggetti perforanti/taglienti

Se durante l'intervento si dovesse rompere uno strumento od un oggetto perforante/tagliente, Strumentista e Assistente di sala devono raccoglierne tutti i frammenti e conservarli a parte. Se ne dovesse mancare qualcuno, si deve segnalare al chirurgo tale mancanza. Il chirurgo può decidere di non procedere al recupero, specie se per farlo, si corrono rischi eccessivi. Questa eventualità deve essere segnalata.

Osservazioni

Il registro operatorio può essere richiesto in caso di controversia legale.
La responsabilità di eseguire il conteggio di garze, strumenti, lame, aghi e altro, prima dell'inizio dell'intervento e prima di chiudere le ferite, è precisa responsabilità di Strumentista, Assistente di sala e chirurgo primo operatore.

2.4.7 Metodi per gestire le garze in sicurezza

  • Strumentista
    • Mantenere le compresse separate da garze, lunghette e batuffoli. Mantenerle separate anche dagli strumenti. Non tagliare le garze e non asportare il filo radiopaco
    • Non mescolare mai garze, compresse, lunghette e tamponi in un contenitore
    • Non consegnare il feto all'ostetrica usando una compressa e non accettare che lo riceva usando una compressa dalle caratteristiche simili
    • Porgere al chirurgo una compressa alla volta e intercambiarle una ad una. Offrire prima quella pulita e poi allontanare quella sporca
    • Una volta che venga aperto l'addome o il torace o altra cavità nella quale possa perdersi una o più garze, si attuano tre precauzioni:
      • Allontanare tutte le garze piccole; utilizzare solo compresse laparotomiche
      • Impiegare i batuffoli fissati su pinza
      • Porgere al chirurgo una compressa alla volta
    • Segnalare all'Assistente di sala il numero di compresse all'interno di una cavità, specialmente in chirurgia laparoscopica, ricordandosi poi di segnalare la loro fuoriuscita
    • Non allontanare o porgere altre garze durante la fase di conteggio
  • Assistente di sala
    • In SO lavorano altre figure che, talvolta, possono far uso di garze. Per evitare che queste interferiscano nel conteggio, si deve predisporre un contenitore a parte che non sia collocato vicino a quello dedicato all'intervento chirurgico. Un altro metodo può essere quello di impiegare tipologie differenti di garze, possibilmente di altro colore
    • Aprire bene le compresse e le garze, per evitare che una possa nascondersi dentro l'altra
    • Contare garze e compresse in gruppi dal numero specificato (5, 10)
    • Porgere garze e compresse quando allo Strumentista sia più comodo poterle contare. Procedere subito alla annotazione
    • Raccogliere le garze e le compresse in raccoglitori plastici fino alla chiusura del conteggio
    • Non usare garze radiopache per medicare le ferite. Potrebbero arrecare dei disguidi in una eventuale indagine radioscopica successiva all'intervento. Si usano garze senza filo radiopaco solo DOPO che il conteggio finale sia concluso
    • Non asportare garze e compresse prima che l'intervento sia definitivamente concluso

2.4.8 Metodi per gestire in sicurezza gli strumenti perforanti/taglienti

  • Strumentista
    • Mantenere gli aghi ricaricabili all'interno di un contenitore o comunque lontano dalle aree in cui agire con le proprie mani
    • Porgere gli aghi al chirurgo in una sorta di interscambio, uno va e uno viene. Questo fa si che si evitino pericolosi incroci e problemi di conteggio
    • Utilizzare gli aghi e i portaghi come una unità. Non lasciarli separati sul tavolo portastrumenti
    "Nessun ago sul tavolo senza il suo portaghi e nessun portaghi senza il suo ago"
  • Assistente di sala
    • Aprire solo le suture che si è sicuri vadano ad impiegarsi nel corso dell'intervento
    • Gli strumenti perforanti/taglienti che sono già stati contati, non vanno allontanati dalla sala durante l'intervento
    • Uno strumento perforante/tagliente si allontana dal tavolo portastrumenti solo quando abbia perforato i guanti degli operatori e si sia contaminato. Ma va tenuto da parte per il conteggio finale

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