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Procedure di Anestesia

Benvenuti nella sezione dedicata all'Anestesia ed al trattamento del dolore chirurgico.

L'Anestesia generale è la perdita di coscienza e della sensazione del dolore in tutto il corpo. Dall'induzione al risveglio si otterranno delle condizioni di tranquillità e rilassatezza somiglianti al sonno normale. L'Anestesia loco-regionale consiste nell'iniezione di un farmaco che rende insensibile la zona sottoposta all'intervento chirurgico. La sedazione consiste nella somministrazione di un medicamento che rilassa e tranquillizza il paziente durante l'intervento. Spesso la sedazione viene abbinata all'anestesia loco-regionale.

1. Note generali

Generalmente l'anestesia inizia con una premedicazione, ovvero la somministrazione di farmaci che preparano il paziente alla induzione della anestesia generale vera e propria. Talora la premedicazione può essere sufficiente per interventi brevi e poco dolorosi. Per interventi più complessi e di lunga durata, si procede alla somministrazione di farmaci anestetici e analgesici attraverso una via venosa periferica, o attraverso la via respiratoria sotto forma di gas medicali. Questi gas vengono somministrati attraverso una maschera facciale o un tubo endotracheale. Nell'anestesia con intubazione, il paziente riceverà ossigeno e/o gas anestetici attraverso il tubo orotracheale. Questo tubo garantisce maggior sicurezza per il paziente contro il rischio di inalazione di ingesti a seguito di vomito.
La anestesia loco-regionale avviene mediante l'iniezione di farmaci che possono essere introdotti per via spinale lombare, oppure direttamente nella sede dell'intervento chirurgico.
Durante l'intervento il paziente viene controllato dal medico anestesista attraverso diversi sistemi di monitorizzazione.
Al termine dell'intervento il paziente viene posto nell'unità di recupero post-operatorio per completare il risveglio. In questa sede permangono le funzioni di controllo dei parametri richiesti dal medico anestesista.

La frequenza con cui compaiono delle complicazioni è molto bassa, sebbene si debba assumere il concetto che nessun intervento è totalmente libero da complicanze. In generale sono complicanze lievi e brevi; lesioni gravi a organi vitali si verificano in un caso su 10.000. I rischi comuni ai vari tipi di anestesia sono:
  • Reazioni allergiche ai liquidi od ai medicamenti impiegati; può anche darsi che non vi siano antecedenti di allergia e le manifestazioni possono essere lievi o gravi.
  • Nausea, vomito, disuria e dolori muscolari nella giornata seguente all'intervento.
  • Flebiti e/o tromboflebiti.
  • Paralisi cardiaca imprevista, con morte improvvisa, coma o danno cerebrale irreversibile; questo rischio è maggiore in pazienti con cardiopatie, nell'età avanzata, a seguito di anestesia generale e negli interventi eseguiti d'urgenza.
I rischi dell'anestesia generale sono:
  • Reazioni allergiche a sangue e derivati.
  • Reazione febbrile acuta e grave non derivata da infezioni (ipertermia maligna).
  • Difficoltà respiratorie; più probabile in pazienti con malattie polmonari, obesità, malattie muscolari.
  • Pneumotorace: può essere secondario alla inserzione di un catetere venoso centrale (CVC), ad un blocco nervoso o alla respirazione artificiale.
  • Rottura, mobilizzazione o avulsione accidentale di denti, in caso di intubazione.
  • Lesioni alle corde vocali o agli occhi.
  • Lesione nervosa posturale.
  • Depressione, o neurosi postanestetica.
I rischi della anestesia epidurale, della rachianestesia e dei blocchi nervosi sono:
  • Ematoma, emorragia o infezione nella zona della puntura.
  • Meningite a seguito della puntura rachidea.
  • Lesione dei nervi anestetizzati, che provoca una alterazione della sensibilità e/o la paralisi degli arti anestetizzati, la quale può essere parziale o totale, transitoria o permanente.
  • Cefalea e alterazioni visive.

2. Tipi di Anestesia

2.1 Anestesia Generale

L'Anestesia Generale è la perdita completa della coscienza, perdita indotta dall'impiego di farmaci. Viene praticata per bloccare la risposta cosciente e fisiologica al dolore od agli stimoli spiacevoli. In altri termini il paziente non vuole sentire nulla o sapere che sta' accadendo qualcosa. Questo fa si che il team di anestesia debba controllare la respirazione del paziente e garantirgli il massimo della sicurezza. L'anestesia generale inizia, nella maggior parte delle volte, con un "agente induttivo" (come propofol o tiopentone sodico) e viene spesso mantenuta con gas anestetici (isoflurane, desflurane, sevoflurane) somministrati attraverso maschere laringee o tubi endotracheali.

2.2 Anestesia Loco-regionale

L'anestesia loco-regionale comporta l'uso di farmaci anestetici locali, come la lidocaina, per bloccare la sensazione di dolore in determinate parti del corpo. L'anestesia (o la perdita di sensazione) è spesso accompagnata da un minor controllo motorio e da un aumento della rilassatezza muscolare. L'anestesia loco-regionale è spesso accompagnata da una sedazione controllata per migliorare il comfort e ridurre l'ansia del paziente; la maggior parte dei pazienti che subisce una anestesia loco-regionale con sedazione, non ha solitamente memoria dell'ambiente circostante.
L'anestesia loco-regionale può essere effettuata in diversi modi.

2.2.1 Anestesia spinale

L'anestesia spinale prevede una iniezione di anestetico locale nel fluido spinale (liquor), per produrre insensibilità all'addome ed alla parte bassa del corpo. Efficace per molte procedure chirurgiche a carico dell'addome, della pelvi e degli arti inferiori. In base al farmaco usato, il blocco spinale (conosciuto anche come blocco subaracnoideo) può durare da una a sei ore. L'anestesia spinale è molto sicura, ma si caratterizza per una pressione sanguigna spesso molto bassa e per la possibilità di lasciare una forte e perdurante cefalea. Altre complicazioni, come sanguinamenti, infezioni e danni al sistema nervoso, sono molto rari.

2.2.2 Analgesia ed Anestesia Epidurale

L'analgesia e l'anestesia epidurali comportano una iniezione di anestetico locale nello spazio circostante il midollo spinale. Questa tecnica comporta spesso il posizionamento di un catetere epidurale molto sottile, che poi può essere impiegato per il controllo del dolore nel periodo post-operatorio. In base alle condizioni del paziente ed alla gestione del catetere, questo può rimanere in sede fino a cinque giorni dopo l'intervento chirurgico. L'anestesista visiterà il paziente nei giorni successivi per gestire al meglio l'analgesia post-operatoria.

2.2.3 Blocco dei nervi periferici

Il blocco dei nervi periferici viene impiegato per interventi a carico di braccia e gambe. Comporta l'iniezione di anestetico locale attorno ai nervi che innervano l'arto da operare. Il blocco nervoso può essere impiegato anche per il controllo del dolore post-operatorio.

2.3 Sedazione profonda o Sedazione controllata

La sedazione controllata consiste nell'indurre nel paziente uno stato di perdita parziale della coscienza che può essere molto utile in corso di manovre medico-chirurgico fastidiose. Per evitare depressione cardio-respiratoria e massimizzare la sicurezza durante la procedura, la sedazione controllata richiede la presenza di una adeguata e continua monitorizzazione da parte del team anestesiologico.

2.4 Anestesia locale

L'anestesia locale consiste nella iniezione di farmaco anestetico in una piccola area corporea. Viene impiegata per brevi procedure localizzate e non richiede l'intervento del team di anestesia. Molte procedure in anestesia locale sono spesso impiegate negli ambulatori medici.

3. Valutazione pre-anestesiologica da parte dell'anestesista/rianimatore

  1. La valutazione della storia clinica include:
    • Dati diagnostici oggettivi (esami di laboratorio, ECG, radiología, ecc.).
    • Valutazione di precedenti anestesie quando sia pertinente e siano avvenute.
  2. Intervista con il paziente includendo:
    • Anamnesi farmacologica
    • Allergie
    • Esperienze anestesiologiche precedenti.
    • Storia familiare di problemi anestesiologici.
    • Abitudini (fumo, alcool, stupefacenti, sostanze tossiche di qualsiasi genere).
    • Apparati e sistemi organici, con riguardo a problemi che possano influire sul processo anestesiologico.
  3. Esame fisico compresa l'auscultazione cardiopolmonare, Mallampati o simili che indichino il grado di difficoltà alla intubazione e l'ispezione della regione corporea dove si andrà ad effettuare il blocco nervoso.
  4. Stato fisico del paziente secondo la classificazione ASA, specificando le patologie associate, mediche e chirurgiche.
  5. L'informazione del piano anestesiologico al paziente e/o all'adulto responsabile, così come el consenso a questo piano, per iscritto e firmato.

4. Preanestesia

  1. Immediatamente prima di iniziare il procedimento anestesiologico si dovrà:
    • Praticare la preanestesia o rivalutare la storia clinica se non lo si è potuto fare prima.
    • Rivalutazione complessiva del paziente
    • Controllo dell'equipaggiamento, dei farmaci e della disponibilità dei gas.
  2. Monitorizzare il paziente e registrare i segni vitali
  3. Leggere al riguardo della gestione della via respiratoria.
  4. Segnalare le dosi di tutti i farmaci impiegati e l'orario di somministrazione
  5. Controllare la posizione del paziente e l'uso delle protezioni a suo favore
  6. Controllo dei liquidi.
    • Liquidi endovenosi utilizzati, includendo sangue ed emoderivati
    • Stima delle perdite ematiche
    • Diuresi, se necessario e pertinente
  7. La tecnica impiegata
  8. Situazioni eccezionali che intervengono durante l'anestesia
  9. Lo stato del paziente al termine dell'anestesia

5. Post-anestesia

  1. Valutazione del paziente per poterlo spostare nell'area di risveglio
  2. Registrazione cronologica dei segni vitali e del livello di coscienza
  3. Registrazione di tutti i farmaci somministrati e relativo dosaggio
  4. Registrazione del tipo e della quantità dei liquidi endovenosi somministrati, includendo sangue ed emoderivati
  5. Registrazione di qualsiasi situazione eccezionale, comprese le complicanze post-anestetiche e post-chirurgiche

6. Criteri per la monitorizzazione basica intraoperatoria

Si applicano a tutti gli atti anestesiologici, sebbene in circostanze di urgenza/emergenza la priorità vada al supporto delle funzioni vitali. In alcune condizioni e a giudizio unico dell'anestesista, questi criteri possono essere sorvolati. L'obiettivo di questi criteri sono orientati alla sicurezza del paziente ed alla qualità dell'anestesia, tuttavia la loro osservanza può non garantire il raggiungimento di specifici risultati. Questi criteri sono soggetti comunque a revisioni periodiche in base alla evoluzione delle tecniche e della pratica quotidiana. Questo gruppo di criteri si riferisce unicamente alla monitorizzazione basica intraoperatoria, quale parte della pratica anestesiologica. In circostanze eccezionali alcuni di questi metodi possono non essere clinicamente applicati e l'uso adeguato dei metodi descritti di monitorizzazione possono non essere in grado di anticipare la comparsa di complicazioni durante l'evento anestesiologico. Possono altresì essere inevitabili delle interruzioni nel processo di sorveglianza continua. In queste situazioni, l'anestesista deve scrivere una nota nel registro anestesiologico del paziente e descriverne le motivazioni.

Criterio: la presenza dell'anestesista è obbligatoria durante la realizzazione di qualsiasi anestesia generale o regionale, non potento essere rimpiazzato dalla presenza della monitorizzazione. Potrà contare sull'aiuto del personale infermieristico nel momento in cui gli sarà necessario allontanarsi momentaneamente.
L'anestesista deve essere presente per poter monitorizzare l'andamento dell'anestesia e modificarlo in base alle esigenze chirurgiche anche estemporanee e impreviste. Nel caso in cui esista un pericolo diretto conosciuto dall'anestesista e che richieda una osservazione remota e intermittente del paziente (esempio esplorazioni radiodiagnostiche), deve essere prevista e impiegata una adeguata monitorizzazione del paziente.

Criterio: durante tutto il procedimento anestesiologico devono essere continuamente sorvegliati ossigenazione, ventilazione e circolazione del paziente.
  1. Ossigenazione
    Obiettivo: assicurare una adeguata concentrazione di ossigeno nel gas inspirato e nel sangue durante la anestesia.
    Metodi:
    1. Non si debbono utilizzare apparati di anestesia che possano generare miscele di gas respiratori con meno del 21% di ossigeno
    2. Gas inspirato: durante tutta l'anestesia generale, la concentrazione inspiratoria di ossigeno nel circuito respiratorio del paziente deve essere controllata con un apposito strumento provvisto di allarme per i limiti inferiori di concentrazione di ossigeno
    3. Ossigenazione ematica: si deve impiegare un metodo quantitativo, come la pulso-ossimetria, per poter valutare l'ossigenazione. Deve essere possibile una corretta illuminazione del paziente per valutarne il colorito
  2. Ventilazione
    Obiettivo: assicurare una adeguata ventilazione del paziente.
    Metodi:
    1. Il paziente che sta subendo una anestesia generale deve avere una adeguata ventilazione e continuamente valutabile. Si deve avere una monitorizzazione costante del contenuto, della frazione o della pressione di CO2 nel gas espirato insieme ai segni clinici qualitativi come l'escursione toracica, l'osservazione del pallone e/o della concertina del circuito respiratorio.
    2. La collocazione corretta del tubo endotracheale andrà verificata per la valutazione clinica e/o per l'analisi della CO2 nell'aria espirata
    3. La ventilazione meccanica si valuterà secondo questi procedimenti: valutazione clinica, capnografia, valutazione del volume corrente e della frequenza respiratoria, valori minimi e massimi di pressione nelle vie aeree, ecc.
    4. Quando la ventilazione è controllata da un respiratore si deve utilizzare continuamente un dispositivo capace di riconoscere efficacemente una qualsiasi disconnessione di qualche componente del circuito di ventilazione. Il dispositivo deve produrre un segnale udibile quando scatta l'allarme
    5. I cambiamenti di compliance e resistenze si sorveglieranno selezionando un valore di pressione massima, che impedirà la trasmissione di alte pressioni all'apparato respiratorio, per evitare barotraumi al paziente
  3. Circolazione
    Obiettivo: assicurare la funzione circolatoria del paziente durante tutta la procedura anestesiologica.
    Metodi:
    1. Per tutti i pazienti sottoposti a qualsiasi tipo di anestesia, sarà monitorato il tracciato ECG a partire dalla fase preanestesiologica fino alla sua conclusione. In casi speciali si può ovviare con l'auscultazione mediante fonendoscopio.
    2. Per tutti i pazienti sottoposti a qualsiasi tipo di anestesia, sarà monitorata la pressione arteriosa, il ritmo cardiaco e la saturazione di ossigeno, almeno ogni 5 minuti.
  4. Temperatura corporea
    Obiettivo: mantenere una temperatura corporea adeguata durante tutta la anestesia.
    Metodi: debbono essere disponibili tutti i mezzi per mantenere adeguata la temperatura corporea del paziente.
  5. Monitorizzazione fisiologica discrezionale
    Concentrazione di agenti anestetici inalatori, principalmente nel caso si utilizzino circuiti respiratori che permettono la reinalazione parziale o totale (a bassi flussi o chiusi).

7. Anestesia in ambiente extra-operatorio

Nell'ultima decade la specialità di anestesia ha allargato il proprio campo di azione verso attività distinte da quella classica svolta all'interno delle sale operatorie. Questo fatto è stato determinato dall'incremento spettacolare della domanda di supporto anestesiologico in vari settori:
  • Trasporto di pazienti critici
  • Radiologia interventistica
  • Tomografia computerizzata
  • Risonanza magnetica
  • Cateterismo (angioplastica coronarica, valvuloplastica con palloncino)
  • Cardioversione
  • Endoscopia digestiva

In tutte queste tecniche diagnostiche o terapeutiche ci sono degli elementi comuni come: dolore, ansia, mancata collaborazione, ecc. che possono invalidare il procedimento o essere causa di patologie per il paziente. Per questo motivo, in molti casi è richiesta l'azione dell'anestesista che generi una condizione di anestesia leggera, che viene denominata sedazione controllata. L'obiettivo è quello di permettere la realizzazione della procedura su un paziente libero dal dolore, tranquillo e collaborante.

Questo stato di leggera anestesia esige un livello di monitorizzazione emodinamica e respiratoria simile a quella effettuata per chirurgia maggiore (PA, FC, ECG, SaO2) e se è possibile, specialmente la Capnografia, dato che nella maggior parte dei casi il processo di sedazione si realizza in uno stato di ipnosi-analgesia con ventilazione spontanea (utilizzando abitualmente come fonte di ossigenoterapia una sonda nasale o una maschera facciale), per cui non si possiede una monitorizzazione respiratoria (volume minuto, pressioni nelle vie aeree, ecc.). In questo caso l'inserimento di una piccola sonda capnografica nasale permette di ottenere due parametri importanti: frequenza respiratoria e CO2. Una discesa della frequenza respiratoria o un aumento della CO2 suggeriscono una depressione respiratoria che indica un eccesso di sedazione. In questo caso è suggerito sospendere momentaneamente la somministrazione dei farmaci e assistere respiratoriamente il paziente(con ambu e guedel, per esempio) fino a che inizi la ventilazione spontanea.

I farmaci maggiormente impiegati per queste pratiche sono:
  • Ipnotici:
    • Midazolan (benzodiazepina)
    • Propofol
    • Ketamina
  • Analgesici:
    • Fentanile (oppioide)
    • Remifentanile

Abitualmente i due gruppi di farmaci si combinano durante la sedazione controllata, aggiustando le dosi in base alle caratteristiche del paziente, al fine di evitare la depressione respiratoria.

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