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Aghi e Suture

Articolo tratto da: BASIC SURGICAL TECHNIQUES - György Wéber & Coll.

1. Aghi chirurgici

Nella storia della chirurgia sono stati usati molti materiali per costruire aghi da sutura (ad esempio osso, osso di pesce e uncini di acacia). A partire dal 19mo secolo gli aghi metallici - che non sono stati monouso per molto tempo - sono la dotazione standard di un qualsiasi blocco operatorio.
I criteri per un ago ideale sono:

  • dovrebbero essere fatti di acciaio di alta qualità, che causino la minor reazione tissutale possibile,
  • dovrebbero sottili il più possibile (ma questo non dovrebbe indebolire la loro resistenza),
  • possono essere fissati e direzionati, in modo stabile, con l'uso di un portaghi,
  • possono permettere di direzionare il filo di sutura con sicurezza e un minimo impatto tissutale,
  • dovrebbero essere taglienti per passare attraverso i tessuti (con una minima resistenza tissutale),
  • dovrebbero essere rigidi tanto da resistere alle compressioni ed alla flessione, ma sufficientemente flessibili da non rompersi,
  • dovrebbero essere sterili (e facilmente sterilizzabili).
Attualmente sono disponibili due tipi di ago: il convenzionale (a cruna chiusa od aperta) e l'atraumatico. L'ago convenzionale deve essere caricato. In questo caso il passaggio della cruna attraverso i tessuti, potrebbe arrecare un lieve danno. Altri svantaggi sono: tempo di caricamento, risterilizzazione, necessità di affilare la punta, il pericolo della corrosione (Figura 1).

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Figura 1

La comparsa degli aghi atraumatici è stata una innovazione rivoluzionaria per la chirurgia. Questo per la scomparsa della cruna. Questo causa un minimo traumatismo sui tessuti. Il diametro della cruna di un ago atraumatico è di poco superiore a quella del filo stesso racchiuso in essa e questa proprietà è usata con profitto in chirurgia vascolare, dove l'ago non crea più traumatismo del filo stesso, con conseguente minor perdita di sangue e liquidi.
Altri vantaggi: nessun tempo di caricamento, nessuna necessità di resterilizzazione, nessuna preoccupazione per la cruna dell'ago e nessun problema al riguardo della corrosione. D'altra parte occorre cura nel maneggiare l'ago in quanto una compressione troppo forte del portachi sulla cruna, potrebbe causare il distacco del filo dall'ago (Figura 2).

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Figura 2 - Aghi atraumatici

Basandosi sulla sezione dell'ago, ci sono due tipi di ago: circolare e tagliente (Figura 3).

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Figura 3 - Sezione trasversale, gli aghi possono essere circolari (A) e taglienti (B)

Gli aghi circolari sono divisi in tre grandi gruppi: taper-point, taper-cutting e blunt taper. Il termini "Ago circolare" si riferisce classicamente all'"ago circolare taper-point". Sia la punta che il corpo dell'ago sono circolari. Questi tipi di ago separano le fibre dei tessuti senza sezionarle. Gli aghi taper-point circolari sono generalmente usati su tessuti a facile penetrazione (peritoneo, organi addominali, miocardio e tessuti sottocutanei)(Figure 4 A).
Sulla punta degli aghi taper-cutting ci sono tre bordi taglienti. Questi bordi si appiattiscono gradatamente fino a scomparire nel corpo dell'ago. Questi aghi sono stati progettati per tessuti sclerotici, induriti e calcificati (ad esempio fasce muscolari, tessuto connettivo, periostio, tendini e vasi calcificati). Il diametro della sezione tagliente e di penetrazione è inferiore a quella del corpo dell'ago e della cruna. In questo modo, anche dopo il passaggio del filo, non si nota una sproporzione tra il foro creato dall'ago e il riempimento dato dal filo. Questo fa si che dal foro della sutura non trasudino liquidi e/o sangue e l'eventuale presenza di materiale infetto, non comporta una migrazione di tale materiale attraverso i fori della sutura (Figura 4 B).
Gli aghi blunt taper hanno un corpo circolare ed una punta smussa. Questi aghi servono a: prevenire il pericolo di contaminazione da puntura accidentale (particolarmente importante per i pazienti da malattie trasmissibili per via ematica) e rendere possibile la sutura su pazienti plurioperati, diminuendo il rischi di contaminazione per gli operatori, suturare quegli organi molto vascolarizzati o parenchimatosi, o le vie biliari e urinarie. Nel passaggio attraverso i tessuti, un ago a punta smussa sposta i tessuti senza causare una soluzione di continuità in essi. Creano semplicemente una fenditura nel tessuto connettivo e negli organi solidi (Figura 4 C).

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Figura 4 - Aghi circolari: A. Taper-point, B. Taper-cutting, C. Blunt-taper

La maggior parte degli aghi taglienti ha tre bordi taglienti. Questi bordi sono prodotti per far si che il danno tissutale sia minimo al loro passaggio. Questi aghi sono ideali per passare attraverso strutture molto dure e resistenti (ad esempio pelle e tessuto connettivo fibroso).
Ci sono tipicamente tre tipi di aghi taglienti: convenzionale, tagliente inverso e tagliente a spatola.
Nel convenzionale il terzo bordo tagliente è rivolto verso la parte interna della curva dell'ago. In una immaginaria sezione trasversale, avremo un triangolo immaginario il cui il vertice è rivolto verso l'alto. In questo modo il bordo tagliente è rivolto verso il margine della ferita ed in caso di trazione si viene ad avere una lacerazione che non coinvolge strutture periferiche alla ferita. Questo fa si che questi aghi non possano essere impiegati su strutture morbide e delicate (Figure 5 A). In questo caso si usano aghi taglienti inversi, in cui l'apice tagliente si trova sulla curvatura esterna dell'ago. In una sezione trasversale l'apice del triangolo si trova in basso. Nei tessuti questo fa si che il bordo della ferita non sia minacciato dall'effetto tagliente del filo durante la fase di legatura (Figure 5 B). L'ago tagliente a spatola è impiegato in chirurgia oculistica per consentire una penetrazione atraumatica in tessuti composti da strati (Figure 5 C).

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Figura 5 - Aghi taglienti: A. Convenzionale, B. Inverso, C. A spatola

Il corpo di un ago chirurgico può avere diversi profili, che ne specificano l'impiego. Ci sono aghi retti (per suture tendinee), a punta di sci (per suture laparoscopiche) e aghi curvi. Sono distinti anche in base alla loro curvatura, 1/4 di cerchio, 1/2 cerchio, 3/8 di cerchio, 5/8 di cerchio e a curvatura combinata. Questi ultimi hanno una curvatura parabolica (Figure 6).

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Figura 6 - Forme degli aghi chirurgici

2. Fili da sutura

Vengono impiegati per unificare e favorire la cicatrizzazione di tessuti incisi e per legare dei vasi sanguigni. In passato sono stati usati molti materiali come suture. Gli esempi includono: fibre vegetali (lino, canapa, cotone, lana), tessuti animali (tendini di canguro, intestino di pecora), fibre metalliche (argento, oro) e capelli umani sterilizzati.
Sir Moynihan, il presidente della British Royal College of Surgeons, ha argomentato circa un ideale materiale da sutura nel 1912. In base alle sue opinioni, esse dovrebbe:
essere ideale per qualsiasi intervento chirurgico, facile da lavorare e maneggiare, di elevata resistenza, dall'annodamento sicuro, di struttura monofilamentosa, che causi la minor reazione tissutale possibile, avere un tempo definibile di riassorbimento, facile da sterilizzare ed economico. Naturalmente non esiste ancora un materiale che possa soddisfare questi criteri.
Attualmente non esiste un materiale ideale per suture, ma ci sono delle sostanze che soddisfano i punti principali dei criteri suesposti. Il materiale da sutura è scelto in base alle sue proprietà fisiche e biologiche, all'influenza sul processo di guarigione delle ferite ed ai fattori tipici di un paziente (obesità, infezioni). Le più importanti proprietà dei materiali per sutura sono le seguenti:

  1. proprietà fisiche: calibro, resistenza tensile, elasticità, capillarità, struttura, capacità di assorbimento idrico, sterilizzabilità
  2. proprietà di applicazione: flessibilità, scivolosità all'interno dei tessuti, proprietà di annodamento, sicurezza all'annodamento
  3. proprietà biologiche: assorbibilità

Le suture sono classificate in base all'origine del materiale (naturale o sintetica), alla struttura (mono- o multifilamento) ed alla assorbibilità (assorbibile o nonassorbibile).

2.1 Sostanze naturali e sintetiche

Il materiale che costituisce le suture può essere naturale o sintetico. Attualmente (e per molti altri aspetti della vita), stiamo rivivendo una rinascità dell'uso di sostanze naturali. Al riguardo delle suture, tuttavia, ciò non sembra essere vero. La tabella 1 riassume i vantaggi e gli svantaggi di questi due tipi di suture. Il principale svantaggio delle sostanze naturali è il fatto che contengono proteine naturali (di origine vegetale o animale). È ben noto che l'eliminazione delle proteine sconosciute sia una funzione difensiva dell'organismo.
L'assorbimento di queste sostanze naturali avviene attraverso gli enzimi. Significa che gli enzimi proteolitici secreti dai macrofagi e dai neutrofili andranno a digerire queste proteine. Questo processo comporta una forte reazione infiammatoria cellulare.
La maggior parte delle sostanze sintetiche sono pressoché inerti e causano una minima reazione nei tessuti. Il loro riassorbimento avviene per idrolisi il che significa che non è necessaria la presenza di enzimi proteolitici. Le molecole di questi materiali sono semplicemente disintegrate con il rilascio di acqua. In questo modo causano una minor reazione tessutale rispetto alle sostanze naturali.
Nella tabella 1 sono paragonate le suture naturali con quelle sintetiche.

Materie naturali Materie sintetiche
Vantaggi Buona lavorazione
Facile ed ottima annodabilità
Economiche
Assorbimento per idrolisi
Robustezza
Svantaggi Reazione tissutale
Assorbimento enzimatico
Acquisto e controllo
Gestire e maneggiare le sostanze sintetiche non è semplice
Tabella 1

Il grado di reazione tissutale dipende dalla soatnza che costituisce la sutura. Ad esempio il catgut e il catgut cromico creano grande reazione; lino, seta e poliamide danno una reazione evidente; Teflon e poliestere danno una reazione moderata; polypropilene, acido poliglicolico. polidiossanone, acciaio e titanio danno una reazione minima. Le suture di origine animale sono impiegate al giorno d'oggi, ma l'impiego di sostanze sintetiche è considerato più indicato e moderno.

2.2 Suture mono o plurifilamento

Relativamente alla struttura, abbiamo suture monofilamento (costituite da un unico filamento) e multifilamento o intrecciate (costituite da più filamenti)(Figura 7 A e C). La tabella 2 riassume vantaggi e svantaggi.
Le suture monofilamento hanno superfici lisce passano con più facilità attraverso i tessuti, causando un lieve trauma. Non determinano fenomeni di lacerazione o taglio dei tessuti. Nei multifilamento l'effetto di abrasione crea uno spazio tra il filo e le cellule dei tessuti. Più questo spazio è ampio, più è elevata l'infiammazione risultante (ed alla lunga la possibilità di produzione di tessuto fibroso e possibilità di infezione).
Batteri, virus e spore fungine possono rimanere intrappolati nelle fibre (filamenti) delle suture intrecciate, potendo passare da un posto all'altro. Inoltre la capillarità dei fili intrecciati può portare lla migrazione di liquidi e/o enzimi da un posto all'altro (Figur 7 D).

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Figura 7 - Sutura monofilamento (A), Memoria del filo (B); Sutura multifilamento (C); Immagine ingrandita di un multifilamento all'interno del tessuto

Tabella 2. Comparazione tra suture mono e multifilamento
Filo monofilamento Filo Multifilamento(intrecciato)
Vantaggi Superficie liscia
Frizione limitata
Resistenza moderata
Lesività tissutale limitata
Nessuno spargimento batterico
Nessuna capillarità
Forza
Morbidezza e flessibilità
Facili da manipolare
Conservano bene i nodi
Svantaggi Debole
Rigido
Difficile da manipolare e da annodare
Memoria del filo
Durezza
Serraggio dei tessuti
Trauma tissutale
Migrazione microbica
Capillarità

I fili intrecciati sono generalmente usati quando è necessaria la tenuta dei nodi e la tensione. Gli esempi comprendono: legature, transfissione, posizionamento di protesi, chiudere le fasce e fissare protesi valvolari. Nella chirurgia mininvasiva, in chirurgia plastica, nella sutura di strutture fini e delicate, suturare organi e tessuti compatti per evitare la migrazione microbica e la capillarità, sono preferibili suture monofilamento. Molti fili intrecciati sono ricoperti, il che li porta ad avere alcune caratteristiche tipiche dei monofilamento, pur mantenendo i pregi del plurifilamento.

2.3 Suture assorbibili e non assorbibili

Alcuni dei materiali da sutura, presto o tardi, scompaiono dai tessuti organici del corpo, senza lasciare traccia. Queste sono le suture assorbibili. Tuttavia gli altri materiali rimangono nella sede in cui vengono applicati senza cambiamenti nella loro struttura. Questi si chiamano non assorbibili. La loro comparazione è disponibile alla tabella 3.
Sarebbe auspicabile scegliere delle suture basate sulle proprietà riparative e le dinamiche biologiche del tessuto coinvolto. Facendo questo si può contare su una tenuta ottimale del filo fino a processo riparativo completato.

Tabella 3 - Comparazione delle suture assorbibili e non-assorbibili
Assorbibile Non assorbibile
Vantaggi L'organismo li disintegra,
nessun corpo estraneo residuo,
nessuna reazione da corpo estraneo
Unificazione tissutale permanente
Svantaggi Il tempo di accollamento tissutale ha un limite Permanenza di corpo estraneo che può causare una reazione, come granulomi, microascessi, fibrosi, rigetto della sutura

2.4 Calibro delle suture

L'unità di misura USP (United States Pharmacopoeia) è quella di più frequente impiego per definire il calibro dei fili. L'unità USP raggruppa i fili di sutura in base al loro diametro. In base a ciò, il filo più sottile è l'11/0. Quindi sono disponibili il 10/0, 9/0, 8/0, 7/0, 6/0, 5/0, 4/0, 3/0, 2/0, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6 e il 7 che è il più grosso. Accanto all'USP è impiegato anche il sistema metrico (specialmente in Europa). Il sistema metrico è siglato EP (European Pharmacopeia). Questo sistema indica lo spessore delle suture in 1/10 di millimetro.

3. Tipi di sutura

3.1 Sutura interrotta o a punti staccati

3.1.1 Sutura interrotta semplice

È frequentemente usata per suturare la cute, le fasce e i muscoli. Dopo ogni punto, viene eseguito l'annodamento. Tutti i punti dovrebbero avere la stessa tensione. Il vantaggio è che ogni singolo punto assicura una appropriata chiusura della ferita e questa non si aprirà se un punto si rompe o viene rimosso. Lo svantaggio è il tempo di esecuzione, in quanto ogni punto richiede l'annodamento (Figura 8).

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Figura 8 - Sutura interrotta semplice

3.1.2 Sutura a materassaio verticale (Donati)

È una sutura per la cute. È una sutura a due strati. Consiste in un passaggio dato in profondità che coinvolge cute e sottocute e di un punto di ritorno che coinvolge i bordi della cute (permettendo ai bordi di approssimarsi). I due passaggi sono su un piano verticale, perpendicolare alla ferita (Figura 9).

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Figura 9 - Sutura da materassaio verticale

3.1.3 Sutura di Allgöwer

È una forma particolare della sutura da materassaio. Il filo non esce dallo spessore della cute, ma rimane al suo interno. Si viene a formare una cicatrice più sottile (Figur 10).

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Figura 10 - Sutura di Allgöwer

3.1.4 Sutura da materassaio orizzontale (a U)

Si tratta di un primo passaggio nello spessore del tessuto e di un passaggio di ritorno a circa 1 cm. di distanza, sullo stesso livello. Si impiega nelle ferite brevi (Figura 11).

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Figura 11 - Sutura da materassaio orizzontale

3.2 Suture continue

3.2.1 Sutura continua semplice

Questa sutura viene applicata per suturare i tessuti senza tensione, le pareti di organi interni, lo stomaco, gli intestini e la mucosa (Figur 12).

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Figura 12 - Sutura continua semplice

Vantaggi:
  1. Può essere effettuata rapidamente, poiché il nodo viene fatto solamente all'inizio ed alla fine della sutura.
  2. La tensione viene distribuita uniformemente su tutta la lunghezza della sutura. Durante la sutura l'assistente tiene in tensione il filo libero mentre il chirurgo applica il punto successivo, in modo che non si perda la giusta tensione.

3.2.2 Sutura incavigliata

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Figura 13 - Sutura incavigliata

3.2.3 Sutura intradermica continua

Questa sutura viene collocata nello spessore della cute. Penetra in essa all'inizio della ferita e procede verso la fine della medesima. Produce una cicatrice pressoché invisibile. Alle due estremità la sutura può essere annodata o fissata con cerotto adesivo (Figura 14).

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Figura 14 - Intradermica continua

3.2.4 Sutura a borsa di tabacco

Le aperture a livello gastrointestinali (come nell'appendicectomia) vengono chiuse con questo tipo di sutura. Viene impiegata una sutura atraumatica. È una sutura per una apertura circolare, che si dispone attorno ad essa. I bordi della ferita vengono quindi avvicinati ed introflessi, mentre il filo viene annodato (Figura 15).

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Figura 15 - Borsa di tabacco

4. Rimuovere le suture

Il momento in cui una sutura può essere rimossa (solitamente tra i 3 e i 14 giorni) dipende dalla collocazione della sutura (di solito vengono rimosse in ritardo in tessuti in cui vi sia tensione), dalla vascolarizzazione del tessuto (la rimozione può essere a breve termine per tessuti riccamente vascolarizzati) e dalle condizioni generali del paziente. Le suture sul volto possono essere rimosso tra i 5 e i 7 giorni, quelle sulla testa o sull'addome in 7-10 giorni, quelle sul dorso in 10–14 giorni, quelle sulle mani e sulle braccia in 10 giorni e quelle su gambe e piedi dopo 8–14 giorni.

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