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Gestione dello strumentario per chirurgia video assistita

di Roberto Baldisserotto

Introduzione

È con grande piacere ed onore che offro ai lettori di questo sito, una ottima elaborazione dell'amico e collega Roberto Baldisserotto che ha ritenuto utile condividere il suo lavoro con tutti noi.
Nel ringraziarlo personalmente, Vi invito a scorrere questo eccellente elaborato per farne tesoro nel corso delle vostre giornate lavorative.
Grazie Roberto :-)

GESTIONE DELLO STRUMENTARIO PER CHIRURGIA VIDEO ASSISTITA

CORSO DI FORMAZIONE PER OPERATORI
ADDETTI ALLA STERILIZZAZIONE

5 OTTOBRE 2005

DI ROBERTO BALDISSEROTTO

LAPAROSCOPIA

È una tecnica che consente di visualizzare gli organi contenuti nell'addome attraverso una sonda a fibre ottiche.
Si procede quindi insufflando anidride carbonica all'interno dell’addome per creare uno spazio in cui muovere lo strumento e migliorare la visualizzazione.
Attraverso la fibra ottica è possibile illuminare il contenuto dell'addome e di trasmettere le immagini su uno schermo esterno.

L’IMPATTO DELLA LAPAROSCOPIA
NELLA CHIRURGIA MODERNA


Nella tabella seguente si possono leggere i dati relativi alla percentuale di interventi in laparoscopia rispetto al totale di interventi, per alcune operazioni.
INTERVENTO 1993 1997 2004
COLECISTECTOMIA 84% 88% 90%
G.E.R.D. 29% 66% 95%
ERNIA 12% 16% 20%
ISTERECTOMIA 17% 28% 52%
APPENDICECTOMIA 10% 25% 25%

OSSERVAZIONE DEI DATI

L’intervento per la correzione del reflusso gastroesofageo G.E.R.D.
È quello che fornisce i dati più interessanti:
Eloquente il passaggio dell’approccio in laparoscopia
dall’iniziale 29% del 1993
al 95% del 2004

La chirurgia laparoscopica sta gradualmente
gettando le basi per una sempre
maggiore affermazione.
Non vi è dubbio che buona parte degli interventi chirurgici,
che vengono oggi eseguiti in modo tradizionale,
siano destinati a cambiare,
grazie alle tecniche e tecnologie endoscopiche.

Al momento,
quasi la totalità degli interventi addominali
può essere effettuata in laparoscopia.

Uno dei fattori che ha contribuito allo sviluppo ed
accrescimento di tale tecnica
è dovuta al concetto di approccio mini – invasivo
Ovvero il malato può essere operato con
incisioni cutanee molto ridotte

*


Un maggior numero di pazienti potrà quindi beneficiare di:

• minor dolore
• veloce ripresa delle condizioni generali
• minori tempi di ricovero
• costi complessivi inferiori

*


GLI STRUMENTI

DELLA

LAPAROSCOPIA

Strumentario
  • Ottica, cavo fibra ottica
  • Trocar
  • Sistema di irrigazione/aspirazione
  • Strumenti da presa, dissezione e taglio
  • Strumenti per emostasi
  • Strumenti per colangiografia intra operatoria
  • Coledocoscopi di calibro diverso per approccio:
    • Transcistico
    • Transcoledocico
  • Strumenti per legature e suture
  • Ecografo laparoscopico

OTTICHE

Sono costituite da:
  • un tubo in acciaio inossidabile
  • un sistema di lenti (obiettivo, lenti di trasferimento ed oculare)
  • ed un sistema di trasporto del fascio luminoso
  • per mezzo di un cavo formato da fibre ottiche, attraverso
    il quale la luce passa dalla fonte luminosa al campo operatorio.
Le lenti trasportano l’immagine alla telecamera attraverso diversi passaggi nei quali essa viene ripetutamente capovolta.

TIPI DI OTTICHE

ANGOLAZIONE
frontali (0°)
ottiche angolate (25°, 30°, 45°,70°)

DIAMETRO
2, 3, 4, 5 e 10 mm.

LUNGHEZZA Con una lunghezza di 31 - 33 cm.

Nella nostra esperienza, e per maggior parte degli interventi, utilizziamo quasi sempre un’ottica angolata a 30° con la quale è possibile dominare meglio qualsiasi situazione anatomica e movimento degli strumenti.

FIBRA OTTICA


CARATTERISTICHE GENERALI
Sottilissimi fili di materiale vetroso o di nylon, dal diametro di alcuni micron
Permettono la trasmissione della luce anche per piani non ortogonali con irrisoria attenuazione
In pratica sono delle guide d'onda per trasmettere le onde luminose

STRUTTURA DELLE FIBRE OTTICHE
Tre strati:
• Il nucleo (core)
• Il mantello (cladding)
• Il rivestimento primario protettivo (buffer)


PROPAGAZIONE DELLA LUCE NELLE FIBRE OTTICHE
La propagazione della luce avviene nel core sfruttando il fenomeno della riflessione totale
L’indice di rifrazione del core è maggiore di quello del cladding per evitare la rifrazione sul cladding
Condizioni fondamentali per il funzionamento sono, dunque:
• Indice di rifrazione core > Indice di rifrazione cladding
• Angolo di incidenza > Angolo limite



ATTENZIONI
Per un corretto funzionamento il cavo luce deve sempre essere maneggiato con la massima cura di non piegarlo su se stesso con curve troppo strette ma bensì arrotoralo dolcemente al fine di prevenire la rottura dei microfilamenti di nylon che conducono la luce.

Infatti uno dei metodi per verificare la percentuale di conduzione è quello di valutare la luminosità posizionando un’estremità verso una fonte luminosa. In questo modo si possono vedere direttamente quanti filamenti sono danneggiati.
Vedremo quindi dei punti neri dove la luce non passa.

Se un cavo è danneggiato al 50% esso porterà la meta della luce sul campo operatorio.

TROCAR
Tutti possiedono una valvola.
Tutti necessitano per essere inseriti di un anima a punta conica o lanceolata.
Possono essere dotati di comando esterno per la valvola.
Molti alloggiano una valvola laterale per insufflare o desufflare gas.

Hanno struttura cilindrica e sono costruiti in acciaio.
La loro lunghezza è variabile in funzione dell’uso (esistono per obesi).

Alla loro estremità superiore possiedono un gommino in silicone o gomma.
Questo gommino è di fondamentale importanza per la tenuta del gas all’interno della pancia.

MISURE
Diverse sono le misure dei trocar.
Nella nostra realtà ve ne sono da 3, 5 ,10 mm.


TIPI DI TROCAR
Principalmente adoperiamo 2 tipi di trocar:
HASSON (senza leva per valvola)
(cono ancoraggio)
- SEMPLICI (con leva per valvola)

TROCAR DI HASSON
Questo trocar viene inserito tramite l’esecuzione della tecnica aperta per questo è corredato di:
• Cono con delle leve di metallo per il fissaggio alla cute ad assicurarne la tenuta.
• Valvola è sempre senza leva esterna.
• Punta non è mai tagliente ma sempre smussa.


FISSAGGIO ALLA CUTE


FISSAGGIO ALLA CUTE
Tramite i grip è possibile assicurare il trocar alla breccia evitando spostamenti indesiderati


TROCAR PER OBESI
I trocar per obesi hanno la particolarità di essere più lunghi. Infatti gli obesi hanno uno strato sottocutaneo più alto.
Normalmente nei set per videolaparoscopia ci devono essere trocar normali.


TROCAR SEMPLICI
Sono da 5 e 10 mm. Hanno la leva per valvola.
Quelli da 10 mm hanno la possibilità di montare un riduttore per far passare strumenti da 5 mm.


VALVOLE
Le valvole sono il punto più articolato dei trocar. Per questo meritano attenzione particolare durante il controllo prima del confezionamento.


I GOMMINI
Sono in materiale plastico e la loro funzione è di mantenere la pressione all’interno della cavità addominale.
Sono di diverse dimensioni e forme:



GOMMINI
Ogni trocar richiede il giusto tipo di Gommino in base all’ uso previsto: Riduttori per strumenti da 5 mm richiedono il 50/50

mentre la pinza da Colangio il gommino a Clessidra

Il trocar di Hasson prevede:
- 60/10 sulla valvola
- 60/10 sul cono


GOMMINI
I trocar da 3 mm della Microfrance adottano gommini standard forniti dalla casa


ASPIRATORE IRRIGATORE

Questo strumento consente di aspirare sangue, coaguli, bile, piccoli calcoli, di irrigare e lavare la cavità in cui si lavora.
La cannula dell’irrigatore-aspiratore ha un diametro di 5 mm. È costruita in acciaio.
È munita di due pulsanti che permettono di selezionare l’una o l’altra funzione

COMPONENTI IRRIGATORE ASPIRATORE

- Asta metallica canulata 5 mm
- Manipolo con pulsanti
- Raccordo per tubi
- Tappo chiusura raccordo
- Tubi in silicone

TUBI IN SILICONE


TUBI IN SILICONE
• I tubi devono essere in materiale sufficientemente rigido per non occludersi alla potenza dell’aspirazione
• Devono essere abbastanza morbidi per essere chiusi dalla ghigliottina del manipolo
• I tubi devono essere tutti e due trasparenti al fine di poter vedere macroscopicamente la presenza di potenziali residui
• Devono essere abbastanza lunghi almeno 220 cm in modo da agevolare i movimenti durante l’intervento chirurgico

TUBO CO2

• Tubo in silicone grosso • Raccordo per filtro CO2
• Connessione luer lock per valvola trocar • Lunghezza almeno 220 cm

CROCHET
Strumento operatore fondamentale è il crochet (Wolf), nato con la chirurgia mini-invasiva, che da noi è ampiamente utilizzato per la sua grande versatilità.
Permette una dissezione elettrica e meccanica con il dorso, con la punta e con la sua parte concava. È protetto in prossimità della punta. Con il dorso è possibile spatolare i tessuti ed eseguire una dissezione smussa, mentre con la punta e la parte concava si possono caricare e sottendere le strutture da coagulare e sezionare, allontanandole da quelle più vicine


STRUMENTI DA PRESA DISSEZIONE E TAGLIO
Ogni tipo di strumento per la chirurgia mini-invasiva (pinze da presa, dissettori, forbici, clippatrici) è (Microfrance,Aesculap, Storz, Wolf), è ruotabile a 360° e può essere collegato o meno all’elettrobisturi.
Ognuno di questi strumenti esiste sia con diametro da 5 mm., che rappresentano quelli più comunemente usati, sia da 10 mm. ed hanno una lunghezza di 31 - 33 cm.


MANICI - INSERTI - CAMICIE

• Aggancio meccanico / manuale      • Rivestimento / isolamento      • Non tuttI elettrificabili
• Manico in metallo o plastica      • Con o senza cremagliera

SISTEMA DI SERRAGGIO

Gli inserti slittano all’interno della punta della camicia su apposita scanalatura

Si agganciano Ruotando in senso orario

SISTEMA DI SERRAGGIO


Gli inserti escono dal foro posteriore della camicia per agganciarsi al manico in modo “automatico”.

DISSETTORE
Rispetto al Crochet , il dissettore, altro strumento operatore ampiamente utilizzato, permette di eseguire contemporaneamente presa ed emostasi.


FORBICI
Altro strumento da dissezione e taglio fondamentale sono le forbici, anch’esse con la possibilità di raccordo all’elettrobisturi.
Ne esistono di diversi tipi: rette, curve, ad uncino, con punte aguzze o arrotondate, con una o entrambe le lame divaricabili, ma le più utilizzate sono le forbici tipo Metzenbaum.


PINZE DA PRESA
Come pinze da presa esistono in commercio : (pinze di Joan – Microfrance). Particolarmente indicate per la zigrinatura sottile hanno una ganascia mobile.
Possono ruotare a 360°.
Garantiscono di non lacerare i tessuti anche i più delicati.


PINZA DA PRESA JOAN

Anch’essa composta di inserto e camicia ma il fissaggio in questo caso si effettua con viti manuali anziché con pulsante automatico.
Il manico è retto e non curvo.
Elettrificabile, con cremagliera

PINZA DA PRESA MICROFRANCE 10 mm

Molto simile alla Joan da 5 mm questa pinza offre robustezza e delicatezza allo stesso tempo.
Molto più ampia la superfice di presa tra le branche anteriori.
Non è elettrificabile

POSA CLIP

Composto di più componenti concentrici:
- Otturatore
- Camicia
- Stelo esterno
- In punta binario per stringere le clip dopo che l’otturatore le carica

BIPOLARE

Composta da camicia e da inserto con branche lisce


BIPOLARE MICROFRANCE
Presenta zigrinature sulle ganasce.
Strumento molto più preciso ed efficace rispetto alle tradizionali bipolari Storz.


PORTAGHI
Strumento da sutura per annodamento intracorporeo. Dotato di molle per il ritorno in posizione aperta. Cremagliera per bloccare al punto desiderato.


PINZA DA COLANGIOGRAFIA
Strumento canulato che permette lo scorrimento del catetere passando dal gommino a clessidra posteriore che esce vicino alle branche anteriori




TRANSPORTER
Consente di trasportare il filo di sutura dall’ esterno verso l’interno della cavità addominale, e viceversa, per suturare le brecce fasciali.

Non piegarlo | Sottile e delicato | Cannulato

La chirurgia video-assistita è una chirurgia
ALTAMENTE
tecnologica e dipendente dallo strumentario disponibile.
Quindi Chiunque maneggi tali strumenti
DIPENDE
dalla tecnologia
È necessario che conosca bene:
• Strumenti
• Loro funzioni
• Trattamento

TRATTAMENTO
Al momento dell’ uso gli strumenti devono poter fornire il miglior servizio per il quale sono stati progettati.

La delicatezza di questi strumenti ci obbliga alla massima attenzione durante le varie fasi in cui vengono trattati:
1. Disinfezione
2. Trasporto
3. Lavaggio
4. Pulizia controllo
5. Confezionamento

DISINFEZIONE
La disinfezione è la prima parte dell’intero processo.

Essa ha inizio al termine dell’intervento stesso quando gli strumenti vengono adagiati nelle griglie, immersi in acqua e disinfettante quindi nei contenitori di trasporto (Proteolitici).

Questa si continua con il lavaggio, eseguito da apposite macchine dotate di idonei cesti alloggiatori per strumenti laparoscopici.

IL TRASPORTO
Al fine di evitare urti ed eventuali colpi accidentali le ottiche vengono trasportate in appositi contenitori metallici con alloggiamenti in gomma appositamente sagomati.


OTTICHE: ATTENZIONI
Il sistema di LENTI è molto delicato, il tubo in acciaio deve mantenersi in ottime condizioni per trasportare fedelmente le immagini.

La presenza di ammaccature sul tubo esterno può pregiudicare la visione dell’ operazione.

Più l’ottica è sottile più è delicata


PULIZIA
Per la corretta pulizia dell’ottica si deve adoperare l’apposita pasta fornita dalla ditta costruttrice.

Le parti da pulire nel caso ve ne fosse bisogno sono il puntale e l’oculare.
Controllare l’operazione di pulizia.


CONTROLLO
Controllare sempre, prima del confezionamento, che l’ottica sia fornita di tutte le sue parti.

Un'ottica sprovvista, ad esempio, del raccordo per il cavo luce è inutilizzabile al momento del bisogno.


Il non corretto posizionamento dei ferri pregiudica il corretto ed efficace lavaggio


GLI INSERTI SI POSSONO ROMPERE INCASTRANDOSI NELLE GRIGLIE


POSA CLIP

• L’otturatore non si deve strortare
• La camicia non deve essere ammaccata
• Le punte devono mantenersi parallele


CROCHET
E’ fondamentale la delicatezza durante la pulizia della punta del Crochet.
Infatti una spazzola troppo aggressiva potrebbe danneggiare la guaina di protezione dello strumento. Questo causerebbe durante l’uso nell’addome della persona lesioni accidentali!


LESIONI ACCIDENTALI
Gli strumenti da laparoscopia sono rivestiti in materiale isolante. La mancanza di isolamento causerebbe durante l’uso nell’addome della persona lesioni accidentali!


Tutti gli strumenti articolati devono essere ben aperti


Gli strumenti cannulati o forati devono essere accuratamente valutati per evitare residui di acqua e materiale organico


VALVOLE


TROCAR AL MICROSCOPIO

STUDI CONDOTTI CON ESAME MICROSCOPICO E MACROSCOPICO HANNO EVIDENZIATO TRACCE DI MATERIALE PROTEICO O RESIDUI ORGANICI DOPO IL PROCESSO DI STERILIZZAZIONE CON UNA PERCENTUALE VARIABILE CHE VA DAL 25 AL 50%

LE TRACCE PROTEICHE CHE RESIDUANO SUGLI STRUMENTI:
• Riducono l’efficacia degli strumenti
• Invalidano il processo di sterilizzazione
• Determinano reazioni avverse (allergie / aderenze)

È INOLTRE DIMOSTRATO CHE :

MOLTE INFEZIONI-POST OPERATORIE POSSONO ESSERE RICONDOTTE AD INADEGUATI PROCEDIMENTI DI RICONDIZIONAMENTO E STERILIZZAZIONE

SISTEMA DI SERRAGGIO

Gli inserti slittano all’interno della punta della camicia su apposita scanalatura
Si agganciano ruotando in senso orario


SISTEMA DI SERRAGGIO
Gli inserti escono dal foro posteriore della camicia
per agganciarsi al manico in modo “automatico”.




I componenti devono essere tutti presenti anche i tappi per le camice


CONTROLLO CONDUZIONE LUCE


SPELATURE

Il rivestimento vicino alle branche dell’inserto è fondamentale per evitare lesioni accidentali durante l’uso

Tutti gli operatori che puliscono questi strumenti devono averne la massima cura

CONTROLLO FUNZIONALITA’ IRRIGATORE- ASPIRATORE
Molto importante è controllare il corretto funzionamento dei pulsanti. Infatti devono tornare al proprio posto al momento del rilascio.
Quando ci si trova di fronte al problema dello scorrimento dei pulsanti cioè restano bloccati si deve provvedere alla lubrificazione delle molle all’interno del manipolo stesso.
Vi sono delle guarnizioni sul raccordo in plastica per la connessione dei tubi queste devono essere presenti ed integre onde prevenire la perdita di liquidi
Il raccordo in plastica per la connessione dei tubi non deve presentare rotture o crepe alle estremità evitando perdite d’acqua.
I tubi devono essere puliti e della giusta lunghezza e spessore.

Nel caso vi fossero problemi non risolvibili a carico dei componenti si deve provvedere alla sostituzione degli stessi.

CAVO LUCE
Per un corretto funzionamento il cavo luce deve sempre essere maneggiato con la massima cura di non piegarlo su se stesso con curve troppo strette ma bensì arrotorarlo dolcemente al fine di prevenire la rottura dei microfilamenti di nylon che conducono la luce.

Infatti uno dei metodi per verificare la percentuale di conduzione è quello di valutare la luminosità posizionando un’estremità verso una fonte luminosa. In questo modo si possono vedere direttamente quanti filamenti sono danneggiati. Vedremo quindi dei punti neri dove la luce non passa.
Se un cavo è danneggiato al 50% esso porterà la metà della luce sul campo operatorio.


DOPO IL LAVAGGIO
Questo è il momento in cui l’operatore deve valutare:
• Che lo strumento sia pulito e privo di residui organici / proteici
• Presenza di:
  - Ammaccature
  - Tagli
  - Abrasioni
  - Spelature sull’esterno

Accertarsi che tutti i componenti siano presenti:
• Raccordi
• Gommini
• Tappi
• Guarnizioni
• Riduttore

DOPO IL LAVAGGIO
Verificare la presenza di:
• Incrostazioni
• Ruggine
• Lacerazioni , crepe, rotture
• Difetti apertura / chiusura (branche nel caso di pinze)

Verificare la corretta pulizia di:
• Oculare e lente
• Articolazioni
• Valvole
• Tubi di lavaggio

EVENTUALI ANOMALIE
Segnalare eventuali anomalie è fondamentale per:

• Informare chi ne farà successivo uso. Cioè si deciderà se fermare il set o il singolo strumento
• Provvedere all’eventuale sostituzione o riparazione.
• Evidenziare e rendere rintracciabile in quale punto del percorso sia accaduta l’anomalia.
• Un container incompleto o anomalo può pregiudicare il corretto svolgimento di un intervento laparoscopico!

VASSOIO PORTASTRUMENTI


CONFEZIONAMENTO

Il confezionamento deve avvenire secondo gli standard definiti per lo strumento stesso.

Ovvero per ogni strumento è previsto un ciclo di sterilizzazione ottimale per il quale è necessario l’apposito confezionamento.

Ad esempio le ottiche devono essere riposte in apposite griglie ed imbustate singolarmente per effettuare la sterilizzazione a STERRAD.

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Strumentista di Sala Operatoria