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Fondamenti di Chirurgia Endoscopica

1. Principi di Chirurgia Endoscopica

La chirurgia endoscopica è la conseguenza della necessità di ridurre al minimo l'impatto dell'intervento sul paziente, senza rinunciare ad una buona esplorazione delle cavità in cui eseguire l'intervento chirurgico.
L'avvento della chirurgia endoscopica permette di raggiungere questo obiettivo, poiché si giunge ad avere una visione panoramica di tutta la cavità esplorata con l'uso di una ottica con curva di angolazione diversificata per i vari bisogni. Queste conquiste tecniche permettono di giungere ad esplorare pressoché tutti gli angoli delle cavità, esercitando in esse azioni diagnostiche e terapeutiche.
La funzione esplorativa risale a circa 100 anni fa, quando nel 1910 Jacobaeus fece una comunicazione in cui spiegò di avere eseguito una ispezione endoscopica peritoneale, pleurica e pericardica su umani. Quasi simultaneamente Kelling (Dresda), realizzò una laparoscopia addominale in un cane, ottenendo il pneumoperitoneo insufflando aria filtrata. Da quel giorno i progressi sono stati notevoli per la parte diagnostica, fino a che nel 1987 Phillip Mouret realizzò la prima colecistectomia laparoscopica in una paziente che stava per subire una ispezione diagnostica ginecologica. Nel corso dell'intervento l'ottica venne spostata dalla visione pelvica a quella degli ipocondri ed il chirurgo si accorse che si sarebbe potuto effettuare l'intervento di colecistectomia ripetendo le fasi dell'intervento open.
Mouret aprì la strada alla discussione ed alla sperimentazione chirurgica che ha portato alle odierne applicazioni in moltissimi ambiti chirurgici

2. Strumentazione

2.1 Preparazione della Sala Operatoria

Per effettuare interventi sicuri in laparoscopia, sono necessari strumenti e hardware appositamente dedicati ad essi. In alcune realtà ospedaliere sono presenti delle SO appositamente dedicate alla chirurgia endoscopica. È indispensabile che vi sia adeguato ricambio di strumenti per coprire le eventuali rotture o disfunzionamenti, il che porta a dover affrontare un impegno finanziario ed una pianificazione dei casti, molto oculati.
Tra le dotazioni necessarie a questo tipo di chirurgia, c'è il tavolo operatorio, che deve essere telecomandato, in grado di raggiungere posizionamenti estremi e facilmente gestibile dal personale di sala. Nella maggior parte della chirurgia endoscopica, il chirurgo chiede spesso la variazione posizionale del paziente, in funzione di poter raggiungere le strutture da operare e poter quindi operare. Se si eseguono degli interventi di chirurgia bariatrica, è fondamentale avere sotto controllo i limiti di carico sopportabili dal letto chirurgico.
La moderna chirurgia endoscopica prevede anche l'impiego di strutture e strumenti per la gestione, registrazione ed elaborazione delle immagini provenienti dal campo chirurgico.

2.2 Strumentazione laparoscopica

Tratto da "MANUAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY" di Davide Lomanto, MD, PhD & Wei-Keat Cheah
  1. 2.2.1 Dispositivi ottici
  2. 2.2.2 Strumenti di produzione/mantenimento dell'insufflazione del Gas
  3. 2.2.3 Strumenti di Accesso
  4. 2.2.4 Strumenti operativi
  5. 2.2.5 Sorgenti energetiche
  6. 2.2.6 Strumenti di sutura/emostasi
  7. 2.2.7 Miscellanea

2.2.1 Dispositivi ottici

Ottica

Questo endoscopio è prodotto in acciaio chirurgico e contiene delle lenti ottiche posizionate in modo specifico e calibrato. L'ottica si compone di lenti obiettivo poste all'estremità distale dell'ottica. Esse determinano l'angolo di visuale. Lo spinotto di aggancio al cavo luce è di solito posto a 90° rispetto al corpo principale dell'ottica. La lente oculare si pone all'estremità opposta delle lenti obiettivo e consente l'aggancio con la telecamera. Le ottiche laparoscopiche sono disponibili in diversi diametri, da 10, da 5 e da 2-3 mm. e con varie capacità di visualizzazione. Sono disponibili ottiche a 0, 30 e 45 gradi; quelle da 0 gradi sono disponibili anche con canale operativo da 6 mm. in cui far entrare uno strumento.

Fonte luminosa

L'illuminazione a luce bianca viene oggi fornita da sorgenti luminose ad alta efficienza, in cui sono alloggiate lampade allo xenon, al mercurio o alogene.

Cavo luce

La luce viene trasmessa dalla fonte luminosa al laparoscopio attraverso un cavo. Ci sono due tipi di cavi: ottici e fluidi. I cavi ottici sono flessibili ma non trasmettono uno specifico spettro luminoso. I cavi fluidi trasmettono più luce ed un completo spettro luminoso, ma sono più rigidi.

Video Camera

La base delle moderne video-camere laparoscopiche è rappresentata dal CCD (charge-coupled device). Esso funziona essenzialmente come una retina e consiste di uno schieramento di elementi siliconici foto-sensibili. Il silicone emette una carica elettrica quando esposto alla luce. Queste cariche possono essere amplificate, trasmesse, esposte e registrate. Ogni elemento siliconico si applica ad una unità (riferito ad un pixel) della immagine totale. La risoluzione o la nitidezza dell'immagine dipende dal numero di pixel o dai recettori luce sul chip. Le camere laparoscopiche standard posseggono dai 250.000 ai 380.000 pixel. Il singolo chip della camera ha una trasmissione composita in cui sono compressi tre colori, rosso, blu e verde.

Monitor televisivo

La moderna laparoscopia si avvale oggi di schermi ad alta definizione al plasma ed anche di schermi 3D. L'ideale allestimento dovrebbe prevedere l'impiego di almeno due monitor ai due lati del tavolo chirurgico.

Documentazione

La possibilità di registrare le immagini raccolte dai sistemi elettronici, impone l'impiego di strumentazione che documenti la procedura chirurgica. Vengono impiegati normali masterizzatori DVD, software per elaborazione video a altri strumenti e software.

2.2.2 Strumenti di produzione/mantenimento dell'insufflazione del Gas

Insufflatore di CO2

La creazione della camera peritoneale, detta pneumoperitoneo, avviene generalmente con l'uso di CO2 insufflata automaticamente da un insufflatore in cui è possibile impostare pressione e quantità di gas da insufflare. La CO2 è attualmente il gas preferito per via della sua bassa capacità di produrre embolie, per la sua bassa tossicità peritoneale, per il rapido riassorbimento, per il suo basso costo e per la sua capacità di inibire la combustione. I moderni insufflatori possono giungere ad insufflare fino a 30 lt/min di CO2 per giungere ad avere una pressione endoaddominale fino a 16 mmHg. Sono anche in grado di riscaldare il gas per evitare l'ipotermia del paziente.
Generalmente si parte con un flusso di 3 lt/min fino al raggiungimento della pressione ideale, di solito attestata sui 12-13 mmHg. Giunta a questo valore, l'insufflazione viene portata al massimo in modo che la camera peritoneale sia mantenuta costantemente anche in presenza di trocar aperti (per far defluire all'esterno i fumi degli strumenti elettrificati). La macchina è provvista di dispositivo autolimitante che impone la sospensione dell'insufflazione una volta raggiunto il valore impostato di pressione endoperitoneale.

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Insufflatore

2.2.3 Strumenti di Accesso

Ago di Veress

L'ago di Veress è progettato per creare il pneumoperitoneo prima dell'inserimento dei trocar veri e propri. Consiste di un ago appuntito all'esterno, mentre al suo interno è presente una punta smussata di protezione. Ad una estremità è presente un raccorto con rubinetto per il collegamento al cavo di insufflazione.
Durante l'introduzione la punta di protezione viene ritratta all'interno dell'ago, che sfrutta la sua punta per farsi strada attraverso gli strati della parete addominale. Appena la resistenza dei tessuti viene a mancare, la punta smussata esce fuori impedendo all'ago di ledere gli organi endoaddominali. Una volta in sede si collega il cavo di insufflazione e si procede a creare il pneumoperitoneo.

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Ago di Veress

Trocar da accesso Open

Cannula di Hasson: La cannula di Hasson viene impiegata per guadagnare un accesso iniziale alla cavità addominale, impiegando la tecnica open-laparoscopy. Ha una forma conica che viene inserita nella ferita ed i punti di fascia vengono poi fissati alle ali esterne della cannula.

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Cannula di Hasson

Trocar ottico

Il trocar ottico permette di visualizzare gli strati di tessuto che vengono sezionati contestualmente all'inserimento del trocar, in modo da evitare danni viscerali misconosciuti.

2.2.4. Strumenti operativi

Trocar

Gli ingressi laparoscopici di base sono rappresentati dai trocar. Questi sono costituiti da una cannula esterna alla cui estremità esterna è presente una valvola di ritenzione che evita la fuoriuscita del gas e da una valvola di ingresso per il gas. Questa cannula viene abitata da un mandrino appuntito o con punta smussa, che permette allo strumento di penetrare attraverso la parete addominale o toracica.
I trocar possono anzitutto essere monouso o pluriuso, metallici o plastici ed il cui mandrino può essere provvisto di lame che favoriscono la penetrazione.
I trocar possono essere di diversi diametri, da 3 mm a 15 mm e possono essere provvisti di sistema ottico per poter effettuare l'accesso in cavità sotto visione.


Trocar pluriuso

Trocar disposable

Retrattori

L'esposizione delle aree e delle strutture poste all'interno dell'addome viene facilitata dal pneumoperitoneo che offre una retrazione uniforme sulla cavità peritoneale. Il riposizionamento del paziente favorisce l'azione della gravità per dislocare le strutture addominali. Se è necessario procedere alla retrazione di strutture fisse si può fare uso di strumenti specifici che possono agire come un ventaglio ad apertura progressiva, oppure come veri e propri retrattori rigidi la cui forma viene modificata attraverso meccanismi ben congegnati.
Per via della forza espressa sugli organi coinvolti, essi devono essere manipolati con molta cautela e cura.

La maggior parte degli strumenti laparoscopici hanno una lunghezza che va dai 30 ai 47 cm, con un diametro che varia dai 3 ai 10 mm. La cannula esterna degli strumenti può essere isolata con materiale non conduttore, pur potendo avere uno spinotto che permetta il collegamento ai generatori di corrente per elettrochirurgia. La quasi totalità degli strumenti può essere ruotata di 360 gradi sull'asse longitudinale per favorire le manovre chirurgiche.

Pinze

Le pinze solitamente chiamate grasper sono impiegate per afferrare i tessuti, per effettuare l'emostasi o per effettuare la dissezione. Le pinze da dissezione sono solitamente rette o curve con punte smusse. Ci sono anche strumenti con estremità angolata per poter accedere a strutture e luoghi altrimenti poco accessibili. I grasper possono essere più o meno provvisti di dentatura, per potere afferrare strutture particolarmente robuste e i manici di queste pinze possono essere liberi o provvisti di cremagliera che consente di bloccare la presa e risparmiare un po' di fatica al chirurgo nelle sue manovre.

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Kelly
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Grasper retto
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Grasper fenestrato
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Alligator
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Elle
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Manes
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Manico con cremagliera
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Manico libero

Pinze atraumatiche

Strutture anatomiche tubolari (come ureteri, salpingi), intestino e parenchima polmonare possono essere manipolati con pinze dal morso particolarmente delicato o sagomato appositamente come Endo-Babcocks, Endo-Lung, clamp intestinali.

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Pinza intestinale
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Allis
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Babcock

Forbici

C'è una grande varietà di forbici per la dissezione, per la mobilizzazione e per il taglio dei tessuti. Possono essere rette o curve, mentre le forbici uncinate sono impiegate per tagliare fili di sutura e strutture fibrose. La maggior parte delle forbici sono fornite di spinotto per connessione alla corrente monopolare.
Ai fini della sicurezza, le forbici uncinate devono essere tenute sotto visione sia quando entrano in cavità che quando escono.
L'uso ripetuto della corrente monopolare su una forbice può lesionare la sua capacità di taglio.

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Forbici endoscopiche

2.2.5. Sorgenti energetiche

Basi di elettrochirurgia

Il flusso di corrente avviene quando degli elettroni fluiscono da un atomo ad un atomo adiacente. Il voltaggio è la forza o la spinta che posseggono gli elettroni per spostarsi da atomo ad atomo. Se gli elettroni incontrano resistenza, questo produce calore. La resistenza incontrata dagli elettroni si chiama impedenza. Deve essere presente un circuito affinché gli elettroni possano fluire. Un circuito completo è un percorso intatto attraverso il quale gli elettroni possano viaggiare.

  • Corrente = Flusso di elettroni nell'unità di tempo, misurato in ampere
  • Circuito = Percorso per un flusso ininterrotto di elettroni
  • Voltaggio = La forza che spinge la corrente attraverso la resistenza, misurata in volts
  • Resistenza = Ostacolo al flusso di corrente, misurato in ohm (impedenza = resistenza)

L'elettrocauterizzazione fa riferimento ad una corrente diretta, mentre l'elettrochirurgia si riferisce all'impiego di corrente alternata. In corso di elettrocauterizzazione la corrente non entra nel corpo del paziente. Solo una estremità molto calda contatta i tessuti del paziente. Nell'elettrochirurgia il paziente entra a far parte del circuito e la corrente percorre il suo corpo. Il generatore elettrochirurgico è la sorgente del flusso degli elettroni e del voltaggio. Il circuito è composto da un generatore, da un elettrodo attivo, dal paziente e dall'elettrodo neutro di ritorno. Il percorso a terra può includere il tavolo operatorio e gli strumenti. I tessuti del paziente forniscono l'impedenza, producendo calore in quanto gli elettroni oltrepassano l'impedenza. La corrente elettrica alternata standard lavora a 60 cicli al secondo (Hz). I sistemi elettrochirurgici possono lavorare a questa frequenza, ma dato che la corrente verrebbe trasmessa al corpo si avrebbe una eccessiva stimolazione neuro-muscolare. Dato che la stimolazione muscolare e nervosa cessa sopra i 100.000 cicli/secondo (100 kHz), l'elettrochirurgia sicura lavora a frequenze radio superiori a 100 kHz. Un generatore elettrochirurgico parte dai 60 cicli ed aumenta fino ai 300.000 cicli al secondo. A questa frequenza l'energia elettrochirurgica passa attraverso il corpo con minima stimolazione neuromuscolare senza rischio di elettrocuzione.

Bipolare: Nella chirurgia bipolare, entrambi gli elettrodi (attivo e passivo) si trovano nella sede anatomica trattata. Le due ganasce della pinza bipolare fungono da elettrodo attivo e neutro. Solo il tessuto afferrato dalla pinza entra a far parte del circuito.

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Circuito bipolare

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Pinza bipolare

Monopolare: L'elettrodo attivo si trova nella ferita. L'elettrodo passivo si trova adeso al paziente in un'altra sede. La corrente transita attraverso il paziente fino all'elettrodo passivo. Ci sono quattro componenti nel circuito monopolare:

  • Generatore
  • Elettrodo attivo
  • Paziente
  • Elettrodo passivo adeso al paziente

I generatori elettrochirurgici sono in grado di produrre diversi tipi di onde elettriche. Ad un cambiamento di queste, si verificano effetti diversi sui tessuti organici. Usando una lunghezza d'onda costante, come "taglio", il chirurgo è in grado di vaporizzare o tagliare i tessuti. Usando una onda alternata, come "coagulazione", si viene ad avere una riduzione dei cicli ed un abbassamento della temperatura. Questo non vaporizza i tessuti, ma crea una coagulazione.

Considerazioni di sicurezza in corso di elettrochirurgia laparoscopica

Accoppiamento diretto: L'accoppiamento diretto interviene quando il chirurgo attiva accidentalmente il generatore quando l'elettrodo si trova in prossimità di un altro strumento metallico. Il secondo strumento si energizza e questa energia cercherà un percorso per raggiungere l'elettrodo neutro applicato al paziente. Questo fenomeno può essere causa di danni - anche considerevoli - al paziente. Non deve essere attivata la monopolare quando l'elettrodo sia in prossimità o tocchi un altro strumento di metallo.

Interruzioni nell'isolamento: Molti chirurghi fanno uso della corrente elettrica monopolare durante gli interventi. Si tratta di una energia ad alto voltaggio e potrebbe uscire da interruzioni nell'isolamento degli strumenti. Inoltre l'alto voltaggio potrebbe causare dei fori in zone dove l'isolamento è debole. Le interruzioni nell'isolamento causano la produzione di vie alternative di percorrenza della corrente. Questo può provocare danni significative al paziente. Si può limitare questo pericolo usando una corrente a basso potenziale come quella adibita alla "sezione".

Evitare complicazioni elettrochirurgiche
La maggior parte degli incidenti elettrochirurgici possono essere evitati osservando le seguenti raccomandazioni:
  1. Ispezionare accuratamente l'isolamento degli strumenti
  2. Usare i potenziali elettrici più bassi possibile
  3. Usare una onda elettrica a basso voltaggio
  4. Usare brevi attivazioni intermittenti, piuttosto che lunghe attivazioni
  5. Non impiegare gli strumenti elettrificati in vicinanza o sopra altri strumenti
  6. Preferire gli strumenti bipolari appena possibile
  7. Impiegare tecnologia aggiornata e moderna
Altre raccomandazioni sono:
  1. Gli strumenti elettrificati non vanno usati in presenza di agenti infiammabili (alccol o disinfettanti a base alcolica)
  2. Evitare ambienti arricchiti di ossigeno
  3. Riporre SEMPRE l'elettrobisturi in un luogo sicuro ed isolato

2.2.6. Strumenti di sutura/emostasi

Loop laparoscopici

Si tratta di strumenti disposable, in cui è presente un loop con nodo scorsoio. Questi sono impiegati per legare strutture tubolari, come appendice vermiforme, salpingi, dotto cistico, ecc. Una volta introdotto il loop in cavità, la struttura da legare viene fatta passare all'interno del looop e poi il nodo scorsoio viene fatto scorrere fino a completare la legatura. Al termine il laccio di richiamo viene tagliato con la forbice ed estratto.


Endoloop

Portaghi

Sono strumenti pluriuso dalle lunghezze e dalle forme differenti a seconda delle necessità. Essi consentono al chirurgo di applicare dei punti di sutura sulle strutture anatomiche. Sono spesso accompagnati da strumenti servitori che facilitano l'annodamento del filo. Le impugnature di questi strumenti sono le più svariate e vengono scelte dal chirurgo. Sono strumenti molto traumatici sui tessuti, se impiegati impropriamente, ma sono al contempo strumenti delicati e vanno usati con attenzione.


Portaghi

Applicatori di clips

Le clip sono dei presidi in grado di occludere dei vasi, temporaneamente o definitivamente. Possono essere di leghe metalliche o di materiale plastico e sono applicate con appositi applicatori, che possono essere monouso o pluriuso. Lo Strumentista carica l'applicatore con una clip, oppure consegna al chirurgo l'applicatore autoricaricante.


Endoclip

Suturatrici meccaniche

Le suturatrici meccaniche sono degli strumenti molto costosi e complessi, che consentono di effettuare delle suture lineari e di sezionare i tessuti biologici. Vengono impiegate nelle resezione intestinali, gastriche, polmonari e vascolari e posseggono delle caratteristiche molto variabili in base alle esigenze specifiche. Sono solitamente in grado di flettere l'estremità attiva, di ruotare a 360° sull'asse longitudinale ed hanno lunghezze diverse sia del corpo macchina, che della parte attiva. Le suturatrici di ultima generazione hanno file di punti che chiudono a compressione diversificata e possono essere provviste di servo-motore che aiuta il chirurgo nell'effettuare la sezione tissutale senza sforzo e con progressione. Sono provviste di estremità attiva ricambiabile per effettuare più sezioni/suture impiegando lo stesso corpo-macchina.

2.2.7 Miscellanea

Aspiratore/Irrigatore

Questo strumento è essenziale per molte procedure chirurgiche endoscopiche, in funzione di mantenere pulito il campo operatorio o di asportare liquidi prodotti da uno stato patologico, o sangue derivato da traumi. Lo strumento è spesso pluriuso, ma ne esistono di disposable ed uno dei difetti principali è la possibilità di occlusione durante la aspirazione di strutture solide come calcoli biliari. Questo strumento può essere collegato ad una pompa meccanica di irrigazione in cui sia possibile gestire la potenza di irrigazione.


Aspiratore/Irrigatore

Dispositivi di estrazione

Questi strumenti, per lo più disposable, non sono altro che dei sacchetti in grado di raccogliere le strutture anatomiche asportate, per poi essere portate all'esterno della cavità addominale o toracica. È richiesta la impermeabilità ed una certa resistenza alle forze applicate dal chirurgo per la estrazione da pertugi molto piccoli.

Morcellatore

Questo strumento, per lo più impiegato in chirurgia ginecologica, viene impiegato per ridurre le dimensioni di una struttura da asportare, in modo che sia possibile estrarla senza dover effettuare una laparotomia. È solitamente impiegato nella asportazione di voluminosi fibromi uterini.

Spaziatori

I palloncini dissettori sono degli strumenti che vengono impiegati per creare degli spazi laddove sia utile farlo. Vengono riempiti di aria o di soluzione salina e sono impiegati per la chirurgia extraperitoneale, per la chirurgia endoscopica del collo, per la legatura endoscopica di vene sottofasciali delle gambe, ecc.

3. Manutenzione e gestione della strumentazione laparoscopica

La strumentazione laparoscopica più delicata è rappresentata dall'ottica e dal cavo luce. La delicatezza e l'elevato costo che contraddistingue questi strumenti, impone al personale infermieristico, medico e adibito alla sterilizzazione, molta attenzione nel loro uso, nella loro manutenzione e nella loro sterilizzazione. Adeguato uso, accurata pulizia e regolare manutenzione allunga di molto la vita di questi presidi e comporta un risparmio considerevole per il presidio sanitario che ne fa uso.

3.1 Manutenzione e gestione dell'ottica

L'ottica è il presidio di maggior costo ed è purtroppo molto fragile. È anche la parte più importante dell'intera strumentazione laparoscopica in quanto porta la luce all'interno della cavità e porta le immagini alla telecamera, provenienti dalla cavità. Per queste ragioni è un presidio da manipolare, pulire e sterilizzare con estrema cura. Tutte le superfici e le parti dell'ottica vanno ispezionate prima dell'uso, dopo l'uso e dopo la pulizia prima della sterilizzazione. Il cono ottico deve essere ispezionato per vedere se le immagini appaiano limpide e senza appannamenti. È importante inoltre saggiare la trasmissione della luce e si può fare un semplice test:
  1. puntare l'estremità dell'ottica verso una fonte luminosa (come le luci di sala)
  2. osservare lo stato della luce trasmessa nello spinotto di connessione al cavo luce
  3. se la luce trasmessa occupa tutta l'estensione, l'ottica trasmette bene la luce. Se compaiono punti neri, zone d'ombra o la luce appare molto debole, significa che l'ottica è sporca o rovinata
Ecco alcuni semplici accorgimenti per manipolare l'ottica:
  1. Se si impiegano dei trocar metallici, l'ottica va introdotta in essi gentilmente per non rovinare i cristalli anteriori.
  2. Sia durante l'uso, che durante il processo di pulizia l'ottica non deve sbattere contro nessuno strumento metallico o essere posta in modo che possa caderle addosso alcuno strumento.
  3. L'ottica non va mai posta in prossimità dei bordi del carrello della lavastrumenti o del piano di confezionamento, per evitare urti accidentali.
  4. Se l'ottica deve essere spostata da un punto all'altro del campo chirurgico o del piano di lavoro, è importante afferrarla in modo che l'estremità ottica sia nel palmo della mano.
  5. Dopo l'uso sarebbe importante pulire immediatamente l'estremità distale con un panno morbido, in modo da asportare residui organici che potrebbero rovinare le lenti distali

3.2 Manutenzione e gestione del cavo ottico

Un'altro componente principale della chirurgia laparoscopica è il cavo luce, che trasmette la luce dalla fonte luce alla cavità toracica o addominale. I cavi luce sono formati da centinaia di sottilissimi filamenti di vetro che trasmettono la luce e questi filamenti possono rompersi se il cavo viene piegato malamente, torto o percosso. Le seguenti possono essere delle linee guida generali che riguardano la manutenzione del cavo luce:
  • Evitare la torsione, il piegamento eccessivo o l'uso di lame nei pressi del cavo luce
  • Afferrare le estremità di inserzione del cavo per inserire o rimuovere il medesimo. Non trazionare sul cavo vero e proprio
  • Non bloccare il cavo con pinze fissatelo, per evitare di lesionare accidentalmente il cavo stesso
  • Non accendere la fonte luce prima di connettere il cavo all'ottica. La luce trasmessa dal cavo è molto potente e incendia la teleria se viene in contatto con essa
  • Ispezionare il cavo prima dell'uso per controllare che non vi siano lesioni esterne evidenti e per controllare che la luce trasmessa sia adeguata. A questo proposito si può eseguire il test effettuato a proposito di ottica
  • Ispezionare le due estremità del cavo luce, per controllare che siano pulite
  • Dopo l'uso è importante pulire il cavo il prima possibile per evitare che residui organici vadano a rovinare le due estremità

Ricondizionare e pulire gli strumenti laparoscopici è una delle sfide maggiori per il personale di SO. Questi strumenti sono molto difficili da pulire in quanto cannulati e complessi, tanto da poter facilmente intrappolare residui biologici e sporco. La pressione positiva dell'anidride carbonica favorisce la penetrazione di liquidi e sangue all'interno della cannula, rendendo poi difficile la pulizia. Alcuni strumenti, inoltre, non possono essere disassemblati per facilitare la pulizia ed anche l'impiego di macchine ad ultrasuoni può non essere sufficiente per una pulizia adeguata. Tuttavia affinché una adeguata sterilizzazione possa avvenire è di estrema importanza una corretta pulizia, in modo che non permangano residui biologici potenzialmente infettivi. Uno dei metodi migliori è quello di sottoporre gli strumenti ad una pulizia immediata appena terminato l'intervento.

Per favorire la pulizia, gli strumenti andrebbero puliti anche in corso di intervento e immersi in soluzione decontaminante appena dopo la fine dell'intervento. Le parti che possono essere disassemblate, lo devono essere appena finito l'intervento e scomposte fin nelle parti più piccole.
Per la pulizia sono consigliati detergenti a pH neutro e vanno evitati liquidi o sostanze abrasive. Non si impiegano spazzole abrasive che possano interrompere l'involucro isolante della pinza.
Impiegare invece spazzole morbide per pulire i trocar, le pinze cannulate, i fulcri delle pinze, le cremagliere, ecc. Le superfici interne ed esterne degli strumenti vanno pulite con estrema cura, altrimenti la sterilizzazione non è valida. Se disponibili sono molto indicate le lavastrumenti automatizzate. Le lavatrici ad ultrasuoni non devono essere impiegate per ottiche e cavi luce, in quanto le vibrazioni possono danneggiare le componenti ottiche di questi strumenti.

A seguito della pulizia, gli strumenti vanno sterilizzati o disinfettati intensivamente con agenti chimici. La Glutaraldeide è uno dei disinfettanti chimici di maggior impiego, in quanto non lede le componenti degli strumenti, nemmeno quelli ottici. Per la sterilizzazione si possono usare il vapore o il plasma. Ad ogni modo il produttore degli strumenti deve indicare per iscritto il metodo ideale di sterilizzazione e quello va seguito ogni volta.

4. Anestesia in chirurgia laparoscopica

4.1 Modificazioni fisiologiche nel paziente in corso di chirurgia laparoscopica

La creazione del pneumoperitoneo con CO2, abbinato al posizionamento talvolta estremo, influisce grandemente sulla meccanica e la funzionalità cardio-respiratoria. L'aumento della pressione endoaddominale, sposta il diaframma verso l'alto limitando l'espansione polmonare ed il volume di aria inspirata. Inoltre l'aumento della pressione addominale potrebbe provocare il rigurgito gastrico e la possibilità di inalazione.
I movimenti diaframmatici limitati possono provocare problemi di scambio gassoso e causare ipercapnia ed ipossiemia da inadeguata ventilazione. Questa limitazione ventilatoria è peggiorata se associata a collasso alveolare e bronchiale.
L'ipercapnia sistemica dipende anche da quanta anidride carbonica viene assorbita a livello peritoneale, il che è dipendente dalla durata dell'intervento e dalla pressione intraaddominale impiegata. L'anidride carbonica oltrepassa facilmente la barriera lipidica causando acidosi intracellulare, il che ha effetti dannosi sulla funzione enzimatica e sulle reazioni metaboliche.
gli effetti fisiologici dell'ipercapnia sono visibili a livello del sistema nervoso centrale ed a livello cardio-vascolare. L'ipercapnia aumenta la perfusione cerebrale e l'aumento della pressione endocranica. Gli effetti a livello cardiovascolare includono la stimolazione simpatica (tachicardia) con vasodilatazione periferica generale. Il paziente è caldo, arrossato, sudato e tachicardico.

Una resistenza vascolare sistemica aumenta con l'aumento della pressione intra-addominale. Il ritorno venoso aumenta inizialmente, in quanto si verifica una riduzione del volume ematico sequestrato a livello addominale, con un aumento della gittata cardiaca e della pressione. Tuttavia ad una pressione addominale superiore ai 20 mmHg, la vena cava inferiore è compressa, con conseguente minor ritorno venoso dagli arti inferiori ed un calo dell'efficienza cardiaca e della pressione.
La circolazione renale risulta compromessa con l'aumento della pressione endoaddominale. La circolazione renale e la filtrazione glomerulare diminuisce in quanto aumentano le le resistenze vascolari renali e cala l'efficienza cardiaca. L'aumento della resistenza vascolare sistemica, colpisce la parte sinistra del cuore e la gittata cardiaca.
La pressione sanguigna rimane relativamente immodificata, il che non si ripercuote sull'attività cardiaca.
L'acidosi lattica è una conseguenza della diminuita funzionalità epatica a carico dei lattati, a causa della ridotta funzionalità cardiaca. Infine le aritmie come la dissociazione atrio-ventricolare, la bradicardia sinusale e la asistolia sono dovute alla stimolazione vagale da dilatazione peritoneale.

4.2 Valutazione preoperatoria

La valutazione preoperatoria cerca di valutare la funzionalità respiratoria del paziente e garantisce che tutti gli assetti fisiologici del paziente siano ottimizzati prima dell'intervento chirurgico. Particolare attenzione viene posta sulle condizioni cardiovascolari, sulle condizioni dell'apparato respiratorio e su quelle condizioni che possono predisporre il paziente al rischio di inalazione endobronchiale (Obesità, ernia o spasmo jatale dell'esofago).

4.3 Premedicazione

La premedicazione è generalmente non necessaria. Tuttavia per i pazienti ansiosi viene spesso impiegata la benzodiazepina. Il dosaggio è relativo all'età del paziente ed alle sue condizioni di salute.

4.4 Scelta dell'anestesia

Viene di solito impiegata l'anestesia generale con intubazione oro-tracheale e l'impiego di miorilassanti. L'istituzione di una ventilazione a pressione positiva intermittente, permette all'anestesista di gestire il volume tidal e la frequenza respiratoria per contrastare le modificazioni respiratorie date dal pneumoperitoneo e dal posizionamento del paziente. I rare occasioni si può ricorrere ad anestesia locale o regionale con sedazione endovenosa per procedure brevi e limitate.

4.5 Posizionamento e preparazione

Il paziente deve essere assicurato e ancorato adeguatamente al tavolo chirurgico, evitando i problemi legati al decubito ed alla iperestensione/compressione nervose. Attenzione deve essere posta alla protezione della faccia (specialmente degli occhi) al fine di evitare danni determinati dai movimenti degli strumenti chirurgici. Se il paziente viene posto a braccia abdotte, occorre fare assoluta attenzione ad evitare che si verifichino iperestensioni sul plesso brachiale.
Occorre proteggere i gomiti ed il nervo ulnare, mentre nella posizione litotomica, deve essere posta molta attenzione al nervo peroneale.

4.6 Monitorazione intraoperatoria

La monitorazione routinaria in corso di chirurgia laparoscopica prevede la pulsossimetria, la monitorazione dell'end-tidal dell'anidride carbonica (pressione parziale della CO2 nel sangue), la valutazione della pressione sanguigna non-invasiva (che da indicazioni sulla gittata cardiaca) e l'elettrocardiografia (per riconoscere le aritmie). La monitorazione della pressione delle vie aeree è consigliata, in quanto avvisa sulle variazioni pressorie a livello delle vie aeree, indicando la presenza di un pneumotorace.

4.7 Gestione post-operatoria

I problemi più importanti che si verificano dopo una laparoscopia comprendono il dolore e la nausea. Il primo può essere gestito con l'uso appropriato di varie classi di analgesici in aggiunta ad anestetici locali.
La nausea ed il vomito postoperatori possono essere ridotti evitando la sovra-insufflazione dello stomaco durante la ventilazione in maschera, riducendo l'uso di analgesici oppioidi, se possibile e con l'uso di antiemetici.

5. Metodi di accesso, Pneumoperitoneo e Complicanze

L'obiettivo di questo capitolo è di illustrare il passaggio fondamentale per ogni intervento chirurgico laparoscopico, il primo accesso alla cavità addominale per la creazione del pneumoperitoneo. È una manovra certamente non priva di rischi e rappresenta 20-30% delle complicanze della chirurgia laparoscopica.
Ci sono diverse metodiche per ottenere il primo accesso laparoscopico, con diverse varianti. I metodi più comunemente impiegati sono:

  • Accesso con ago di Veress
  • Accesso open con il trocar di Hasson
  • Inserzione diretta del trocar
  • Accesso con trocar ottico
Il preferibile dipende dalle scelte del chirurgo, ma è sempre relativo alle condizioni ed alle caratteristiche del paziente. L'accesso alla cavità peritoneale è cruciale per il successo dell'intervento laparoscopico e per alcuni pazienti può essere molto difficoltoso (pazienti obesi).

5.1 Tecnica con Ago di Veress

Questo ago speciale è composto da una cannula acuminata, con all'interno un mandrino mobile smusso che fuoriesce dalla punta dell'ago. La lunghezza dell'ago varia dai 7 ai 15 cm. ed il diametro esterno è di 2 mm. Il mandrino smusso interno rimane estratto in assenza di pressione, evitando che la punta della camicia esterna possa ledere.
  1. Il chirurgo procede ad effettuare una piccola incisione con bisturi da 11
  2. Afferra la parete addominale con la mano sinistra e la solleva verso l'alto in modo da allontanara ei visceri interni dalla parete stessa
  3. Afferra l'ago come una penna e lo inserisce nell'incisione
  4. Effettua una leggera pressione in modo da penetrare attraverso gli strati della parete addominale
  5. Il chirurgo "percepisce" l'entrata in cavità e il mandrino protettore si estrae a proteggere i visceri
  6. Per controllare l'avvenuto ingresso in cavità, il chirurgo può iniettare della soluzione salina ed aspirare per vedere se si tratti di contenuto enterico
  7. Una volta che l'ago sia sicuramente in cavità, viene avviata la insufflazione di gas e il chirurgo saggia la creazione della camera peritoneale con la manovra di percussione
  8. Raggiunta la pressione interna di 12-13 mmHg. il chirurgo procede ad effettuare il secondo accesso laparoscopico con l'inserimento di un trocar
  9. Una volta inserito, il chirurgo effettua una rapida perlustrazione della cavità per visualizzare eventuali danni arrecati don l'ago di Veress

5.2 Tecnica Open di Hasson (Open laparoscopy)

In funzione di evitare lesioni misconosciute ai visceri intraaddominali, relative all'uso di manovre cieche, Hasson propose un accesso minilaparotomico smusso. Viene eseguita una incisione di circa 2 cm, lineare o curvilinea, sulla cute sovra o sotto-ombelicale o in altro luogo, in accordo con specifiche esigenze chirurgiche.
La linea alba ed il peritoneo vengono incisi sotto visione diretta, repertati di mano in mano con delle pinze di Kocher o di Halsted.
Una volta in cavità, si effettua una delicata esplorazione della cavità peritoneale, usando un dito. Questo per saggiare la eventuale presenza di aderenze peritoneali.
Viene quindi inserito il trocar smusso di Hasson.
Questo trocar può essere mantenuto in sede da due punti di sutura ancorati alla fascia addominale ed alle ali del trocar stesso.
A questo punto viene introdotta l'ottica per osservare eventuali danni arrecati con la minilaparotomia.
L'insufflazione del gas avviene ad un ritmo di 2.3 litri al minuto, per evitare una eccesivamente rapida creazione del pneumoperitoneo che potrebbe arrecare problemi cardiovascolari da stimolazione vagale.
Si tratta di una tecnica molto sicura, indicata spesso per pazienti con precedenti altri interventi all'addome.

5.3 Inserzione diretta del trocar

Questa tecnica deve essere impiegata da chirurghi laparoscopisti di provata esperienza, in fondo si tratta di una serie di manovre alla cieca. Una delle ragioni a favore di questa tecnica è l'evitare l'uso dell'ago di Veress ed affrontare quindi due manovre alla cieca. Questa tecnica comporta una adeguata incisione della cute in modo che il trocar non venga ostacolato nel suo inserimento. La cute viene sollevata da due pinze di Codivilla e viene inserito il trocar con margini taglienti. Questo trocar viene inserito con movimenti molto delicati e subito dopo il suo inserimento viene eseguita una esplorazione laparoscopica per osservare che non si siano arrecati danni alle strutture interne.

5.4 Inserzione di trocar ottico

Ci sono dei presidi in commercio che permettono un accesso graduale e sicuro alla cavità addominale. Sono molto utili in caso di pazienti obesi od in pazienti che hanno subito precedenti interventi di chirurgia maggiore. Questi trocar sono provvisti di un mandrino ottico al cui interno viene inserita la telecamera che osserva l'andamento dell'inserimento del trocar. Alcuni sono provvisti di presidi taglienti micrometrici, che favoriscono la penetrazione in modo sicuro, cosicché il chirurgo possa osservare le strutture che vengono coinvolte ed entrare in cavità addominale sotto diretta visione, strato dopo strato.

5.5 Pneumoperitoneo

Prima di avviare l'insufflazione che poi creerà il pneumoperitoneo, occorre che il chirurgo sia effettivamente all'interno della cavità addominale. PEr fare questo inserisce subito l'ottica nel trocar e controlla. Se è tutto a posto, si inizia l'insufflazione a 3 lt/min. fino al raggiungimento della pressione imposta di 12-13 mmHg.
Raggiunta questa pressione, l'insufflatore smette automaticamente di insufflare. Se interviene e una perdita di gas (per l'apertura o la fuoriuscita di un trocar) l'insufflatore riprenderà ad insufflare per poter nuovamente raggiungere la pressione ideale. A 3 lt/min. il ripristino della cavità peritoneale è molto lento, ma se si imposta l'insufflatore al massimo dei litri/minuto, questo ripristino sarà molto più veloce. Ecco che una volta raggiunta la pressione ideale all'interno dell'addome, l'insufflatore può essere impostato per la massima insufflazione possibile.

5.6 Complicanze e loro gestione

Le più comuni complicanze immediate sono:
  • Insufflazione extraperitoneale del gas
  • Lesioni vascolari
  • Lesioni intestinali

L'insufflazione preperitoneale del gas è la più comune complicanza e può essere prevenuta inserendo correttamente l'ago di Veress ed evitando il dislocamento in corso di insufflazione. Se durante la creazione del pneumoperitoneo, la pressione endoaddominale della CO2 non aumenta, significa che l'ago o il trocar non sono posizionati correttamente.
La complicanza più temuta, al momento della creazione del pneumoperitoneo, è l'embolia gassosa che si verifica quando l'insufflazione avviene direttamente nel torrente sanguigno venoso. Il gas insufflato si dirige quindi al cuore destro ed al circolo polmonare. In base alla quantità di sangue sfuggito nel torrente sanguigno, si determina la gravità del quadro. L'anestesista deve essere pronto a diagnosticare questa eventualità, in quanto una diagnosi ed una terapia tardiva di questo quadro può comportare la morte del paziente.

Le lesioni intestinali non sono frequenti e sono provocate per lo più per la presenza di aderenze peritoneali. Per questa ragione è indicata la tecnica Open Laparoscopy o di Hasson. La lesione intestinale può essere provocata anche al primo ingresso alla cieca del trocar. Se si sospetta una lesione viscerale (spesso il mandrino del trocar è sporco di materiale enterico) è importante individuare la sede della lesione. Una completa ispezione delle anse intestinali è richiesta prima e dopo la sutura della lesione intestinale, che può essere eseguita in laparoscopia o in laparotomia.
Altri organi, come vescica e stomaco, sono lesionati molto raramente.

L'incidenza delle lesioni vascolari è molto bassa. La lesione è causata da una inserzione cieca del trocar, eseguita con poca destrezza e con troppa violenza. Sono incidenti catastrofici che richiedono una immediata conversione laparotomica ed una riparazione altrettanto immediata. I vasi sanguigni più comunemente lesionati sono: aorta addominale, vasi iliaci a livello della biforcazione aortica; vena cava inferiore. Se dopo l'inserimento dell'ago di Veress, refluisce sangue al test con la siringa, deve essere sospettata una lesione vascolare. La lesione dei vasi retroperitoneali è molto difficile da diagnosticare, per cui è bene ispezionare la regione retroperitoneale alla scoperta di eventuali ematomi.

Altre lesioni che possono intervenire in corso di chirurgia laparoscopica sono quelle che derivano dalla dissezione dei tessuti, specialmente se questa viene eseguita impiegando corrente monopolare. Questa potrebbe causare dei danni in zone non desiderate e provocare la perforazione di anse intestinali. In linea di principio la corrente monopolare determina una grande dispersione di energia che potrebbe coinvolgere strutture anche discretamente lontane dalla zona in cui viene impiegata, soprattutto se si impiegano valori di intensità molto elevata. Per quanto possibile è preferibile impiegare corrente bipolare.

Al momento di terminare l'intervento e di estrarre i trocar, questi devono essere estratti sotto visione, in modo da scongiurare il sanguinamento tardivo degli accessi laparoscopici. Allo stesso modo si deve osservare che l'accesso più grande non venga occupato da un'ansa intestinale o dal pannicolo omentale.

Ci sono condizioni che favoriscono la comparsa di complicanze in corso di chirurgia laparoscopica:
  • la fretta del chirurgo
  • l'impiego ripetuto di strumenti in realtà monouso
  • la cattiva conduzione elettrica all'interno delle pinze
  • la cattiva calibrazione e impostazione dell'unità elettrochirurgica
  • le cattive condizioni degli strumenti che si utilizzano
  • la cattiva qualità delle immagini
  • la perdita del pneumoperitoneo e il suo imperfetto ripristino

Queste sono le cause principalmente tecniche, ma intervengono anche fattori squisitamente umani, come la formazione imperfetta o incompleta. Anche il clima teso e la incompleta comunicazione tra i componenti dell'equipe, possono intervenire a creare le condizioni per la complicanza chirurgica.
Il metodo migliore per limitare al massimo le complicanze è quella di mantenere la formazione permanente ed il confronto. Anche il mantenere alta la concentrazione del personale, valutare e ottimizzare le condizioni degli strumenti sono metodi che riducono il rischio, ma soprattutto non deve esserci la fretta.

6. Lo Strumentista in Chirurgia Laparoscopica

In linea generale non ci sono particolari attenzioni supplementari da porre per la gestione di un intervento chirurgico laparoscopico, ma ci sono comunque dei consigli e degli accorgimenti che possono migliorare la propria efficienza ed il proprio divertimento:
  • Valutare le condizioni del paziente (obesità, limitazioni articolari, ecc.)
  • Allestire il carrello portastrumenti in modo logico e funzionale, in base alla propria posizione rispetto al tavolo chirurgico ed ai membri dell'equipe
  • Non allestire un tavolo eccessivamente ingombro di strumenti. Quelli adibiti alla laparoscopia hanno dimensioni e lunghezze che possono provocare qualche difficoltà di movimento. Eventualmente allestire un "tavolo madre" dove riporre altri strumenti e da dove prelevare particolari strumenti


    1. Anestetico locale per infiltrare gli accessi; 2. Ciotola di disinfettante; 3. Pinza ad anelli per estrarre la colecisti; 4. Thermos per la soluzione salina calda; 5. Blister di clips plastiche; 6. Trocar laparoscopici semi-pluriuso; 7. Pinze laparoscopiche

  • Osservare sempre le condizioni degli strumenti, a partire dalla integrità dell'involucro isolante delle pinze, per poi osservare la corretta trasmissione della luce negli strumenti ottici.
  • Valutare la funzionalità delle pinze (se si ruotano, se si aprono, se si chiudono e se tagliano agevolmente ed efficacemente)
  • Nel raggiungere la propria posizione sul tavolo chirurgico, richiedere esplicitamente il tempo necessario per farlo e non fare mai le cose di fretta
  • Fissare saldamente ciò che richiede di essere ancorato e chiedere la collaborazione dei chirurghi
  • Assicurarsi di avere abbastanza spazio per muoversi e porsi sempre a favore del primo operatore
  • Osservare attentamente tutte le fasi dell'intervento. Se in chirurgia open basta una occhiata per capire cosa sta' accadendo, in chirurgia laparoscopica è molto facile perdere l'orientamento. A questo proposito è molto utile osservare la direzione dell'ottica e degli strumenti. In ogni caso chiedere al chirurgo cosa sta' facendo non è improprio
  • Avere sempre a disposizione lo strumentario per una conversione rapida. Capire se e quando questa possa intervenire, dipende moltissimo dal seguire attentamente l'intervento
  • Se gli strumenti tornano molto sporchi di sangue o altro materiale, è sempre buona cosa pulirli.
  • Se si usano trocar metallici, è bene osservare sempre le condizioni dell'involucro isolante delle pinze, che potrebbe essersi lesionato nella estrazione
  • Controllare che il cavo luce non assuma pieghe o torsioni impropri e richiamare l'attenzione se ciò dovesse capitare
  • Se vengono introdotte garze in cavità, richiamare l'attenzione del proprio assistente di sala che le annoti su un foglio e cercare di ricordare dove si trovino in cavità
  • Se si usano suture atraumatiche in cavità, è bene non perdere di vista l'ago e segnalare chiaramente sia l'avvenuta fuoriuscita che la eventuale ritenzione
  • Se si usano presidi di piccole dimensioni in cavità, è bene tenerne un conteggio e controllare che non siano rimasti in cavità
  • Se si è costretti alla conversione laparotomica, è bene che gli strumenti laparoscopici lascino il campo solo per espressa decisione del chirurgo.
  • Al termine dell'intervento, prendersi subito cura degli strumenti ottici ed elettronici, in modo che non cadano o non si rovinino nella concitazione di fine intervento
  • Smontare tutto lo strumentario composito, per una adeguata e completa decontaminazione pulizia e sterilizzazione
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