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Emicolectomia sinistra

Asportazione del colon sinistro e/o del sigma-retto per patologia tumorale o diverticolare ed anastomosi colo-rettale termino-terminale con suturatrice meccanica

1. Strumenti ?

2. Garze ?

  • Flanelle laparotomiche
  • Garze 7.5x7.5

3. Teleria ?

  • Teleria per produrre un campo che lasci esposto tutto l'addome, dall'apofisi xifoide al pube e da un fianco all'altro
  • Coprigambali
  • Telino Sottosacrale

4. Fili Sutura e Lame ?

  • Lama 11 (per l'inserimento dell'ago di Verres se impiegato), 10 x 1(per gli accessi dei trocar) e 20 (per la minilaparotomia)
  • Lacci 2/0 per la legatura dei vasi del meso
  • Filo per fissare il drenaggio (se viene richiesto)
  • Atraumatico monofilamento ago retto doppiamente armato per la pinza REB, per creare la borsa di tabacco sul moncone prossimale del colon
  • Sutura per il peritoneo della laparotomia 0 Ago 26
  • Polysorb 1 ago 26 x 3, per la chiusura della fascia nella minilaparatomia

5. Suturatrici ?

  • Endo GIA + ricariche per la sezione a livello del retto
  • Circolare EEA 28 o 31

6. Presidiato ?

  • Trocar 10/12 x 2
  • Trocar 5 x 2
  • Copritelecamera
  • Ligasure 5 o Ultracision 36 cm. o altro strumento di transezione
  • Anello laparotomico piccolo
  • Set di cavi per aspirazione e irrigazione con pompa meccanica
  • Sacca di lavaggio da 2000 ml.
  • Drenaggio + raccoglitore (se richiesto)
  • Foley 24 CH con siringa da 20 ml. e siringa da 60 ml. per la prova idropneumatica

7. Annotazioni

  • Controllo della colonna video
  • Nel caso l'intervento si estendesse a tutto il retto, può essere necessario l'Endoretract
  • Nelle pazienti che non abbiano subito una isterectomia, è richiesta la sospensione di utero e annessi con due fili di monofilamento con ago retto, secondo questa procedura:
    1. Ai due fili, rimuovere un ago
    2. Montare un ago su portaghi open
    3. Il chirurgo inserisce l'ago attraverso la parete e lo cattura con un grasper fenestrato
    4. L'ago viene fatto passare sotto il legamento rotondo e poi l'ago viene fatto uscire nei pressi del foro di entrata (è possibile usare un portaghi video)
    5. I due fili vengono bloccati, nei pressi della cute, con una Crile, in tensione
    6. La stessa sequenza viene eseguita alla parte controlaterale

8. Letto e Posizioni

  • Posizione litotomica
  • Perineo ben esposto
  • Livellamento iniziale orizzontale, poi progressiva lateralizzazione destra e trendelenburg marcato
  • Arto superiore sinistro abdotto e sollevato (per evitare trazioni sul plesso brachiale) per accesso venoso.
  • Cuscino Vac Pak e paziente posizionato sull'estremo bordo destro del letto con contenimento alle spalle e in regione omerale destra
  • Monitor principale al fianco sinistro del paziente
  • Due chirurghi alla destra del paziente ed uno tra gli arti inferiori
  • Strumentista all'estremità dell'arto inferiore sinistro

9. Procedure anestesiologiche

  • Inserimento di catetere epidurale per analgesia intra e postoperatoria
  • Accesso venoso di grosso calibro al braccio sinistro, con prolunghe
  • Accesso arterioso a sinistra
  • Tubo armato

10. Descrizione dell'intervento e variabili

  1. Posizionamento dei trocar: 10 para ombelicale destro, 10 in fossa iliaca destra, 5 all'ipocondrio destro e 5 paraombelicale sinistro
  2. Esplorazione della cavità e individuazione dell'area con marcatura sulla neoplasia
  3. Individuazione dell'ansa del Treitz e degli elementi vascolari (arteria e vena mesenteriche inferiori) con Ligasure e grasper fenestrato (prima garza)
  4. Sezione di arteria e vena mesenteriche inferiori con Clips e Ligasure
  5. Distacco della flessura splenica del colon per via mediale, con bipolare e Ligasure (seconda garza)
  6. Distacco del colon dalla doccia parieto-colica con Ligasure e grasper fenestrato
  7. Distacco colon epiploico con Ligasure e grasper fenestrato
  8. Riposizionamento del paziente con Trendelenburg e lateralizzazione sinistra molto marcati, per consentire la mobilizzazione sigmoido-rettale
  9. Isolamento e scheletrizzazione sigmoido-rettale con Ligasure e grasper fenestrato (terza garza)
  10. Resezione del retto con EndoGIA + ricarica. Controllo dell'emostasi pelvica
  11. Sezione del mesocolon per delimitare l'area di resezione prossimale sul colon discendente con Ligasure e grasper fenestrato (seguendo il moncone dell'arteria e vena mesenterica inferiore)
  12. Minilaparatomia sovrapubica e posizionamento dell'anello laparotomico piccolo
  13. Estrazione del pezzo anatomico (pinza ad anelli) e pulizia dell'area di sezione con forbice e bipolare.
  14. Controllo della perfusione del moncone colico
  15. Sequenza di resezione: pinza REB → Aghi retti → Enterostato → Bisturi → Disinfezione
  16. Allontanamento del pezzo e apertura del moncone prossimale con Allis. Inserimento della testina della suturatrice EEA e chiusura della borsa di tabacco.
  17. Riaffondamento del moncone colico all'interno della cavità addominale e chiusura del solo strato peritoneale (Monosyn 0 ago 26)
  18. Ripristino della camera peritoneale e allontanamento delle tre garze
  19. Posizionamento transanale della suturatrice e ricomposizione della suturatrice con grasper fenestrato.
    Controllo delle rotazioni mesocoliche e chiusura della suturatrice.
  20. Confezionamento dell'anastomosi termino-terminale (pausa di un minuto circa alla chiusura della macchina e pausa di un altro minuto dopo l'applicazione dei punti metallici)
  21. Estrazione della macchina e controllo immediato della integrità degli anelli anastomotici
  22. Prova idropneumatica di tenuta dell'anastomosi.
    1. Il chirurgo operatore irrora lo scavo pelvico con Sol. Fisiol. fino a coprire del tutto l'area di anastomosi.
    2. Viene introdotto un Foley transanale (cuffiato con 20ml di aria, a discrezione del chirurgo) attraverso il quale vengono iniettati circa 60 ml. di aria.
  23. Toilette finale con acqua e posizionamento del drenaggio laminare sdoppiato (una branca nel Douglas ed una in doccia parietocolica) a discrezione del chirurgo
  24. Conteggio di strumentario e garze
  25. Rimozione dei trocars e chiusura degli accessi.

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