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Riparazione dei tendini della mano

In questa pagina sono esposte delle indicazioni generiche riguardanti strumentario e svolgimento dell'intervento. Il lettore è quindi invitato a considerare questa come una linea guida sulla quale adattare il singolo caso e le abitudini procedurali e tecniche della propria realtà operativa.

Le lesioni tendinee della mano sono evenienze traumatiche abbastanza frequenti e rappresentano una buona percentuale degli infortuni sul lavoro. Possono essere a carico dei tendini estensori o dei tendini flessori e per quanto riguarda questi ultimi, possono colpire solo i flessori superficiali od i flessori profondi.

Di particolare importanza, anche per lo strumentista, è conoscere l'anatomia dei tendini della mano e delle differenze tra flessori profondi e superficiali.
Mentre il capo distale dei tendini flessori superficiali si inseriscono alla base della falange intermedia, il capo distale dei flessori profondi si inserisce alla base dell'ultima falange. Questa differente anatomia ha delle ripercussioni sugli interventi eseguiti sui tendini flessori della mano, specialmente quando vi sia perdita di tessuto o quando vi siano delle lesioni inserzionali.

Anatomia dei tendini delle dita
Gli interventi per la riparazione delle lesioni tendinee della mano possono differenziarsi in base alla condizione locale, ma lo strumentario non si differenzia in modo sostanziale da quello impiegato per l'altra chirurgia della mano.

1. Strumenti

  • Portatampone e ciotola per il disinfettante
  • Ciotola per la soluzione fisiologica
  • Manico bisturi 3 per lame da 15
  • Pinze chirurgiche corte
  • Pinze Adson dentate e non
  • Forbici Metzembaum da dissezione da 15 cm
  • Forbici standard curve corte
  • Portaghi Crile corto
  • Mosquito dentate e non
  • Afferra tendini di Carroll o di Kleinert-Kutz
  • Spatoline di Davis
  • Divaricatore autostatico di Heiss

2. Garze ?

  • Garze 10x10 e/o 7.5x7.5

3. Teleria ?

  • Teleria per poter isolare l'arto superiore a livello del gomito o dell'avambraccio

4. Fili Sutura e Lame ?

  • Lama da 15
  • Suture apposite per tendini (generalmente monofilamento, sintetici, non assorbibili, atraumatici, mono o doppiamente armati)
  • Suture per chiudere le pulegge tendinee
  • Suture per chiudere la ferita

5. Presidiato ?

  • Sonde di Nelaton sottili (CH 8 e 10) con le quali far passare nuovamente un tendine retratto
  • Aghi da siringa di grosso e piccolo diametro (G 18, 21 o 23) per far passare il file in caso di tecnica Pull-out

6. Annotazioni

  • L'intervento viene eseguito in presenza di laccio emostatico che viene gonfiato dopo opportuno svuotamento dell'arto eseguito con fascia di Esmarch.
  • Se sono presenti ferite da schiacciamento, o ampie lacerazioni o perdite di ampie zone cutanee e le ferite risultassero inquinate o sporche, il chirurgo può procedere ad un brushing preliminare con sostanze saponose disinfettanti applicate con una spazzola, al fine di rimuovere detriti e corpi estranei
  • Il chirurgo può far ricorso a degli occhiali magnificatori o al microscopio chirurgico, il che gli impedisce di vedere gli strumenti che gli vengono consegnati. Lo strumentista deve assecondare questa limitazione favorendo il chirurgo nell'afferrare gli strumenti

7. Letto e Posizioni

  • Posizione supina con la mano da operare adagiata su apposito ripiano

8. Descrizione dell'intervento

Il trattamento può prevedere una semplice tenorrafia in sede di ferita da taglio, senza retrazione tendinea. Oppure vi può essere una disinserzione tendinea a livello delle falangi, oppure una lesione tendinea con retrazione tendinea, oppure una lesione tendinea con perdita di sostanza e diastasi marcata. Gli interventi prevedono quindi fasi diverse. Analizziamo i primi tre.

Tenorrafia semplice

  1. Dopo il confezionamento del campo chirurgico, il chirurgo procede a lavare ed esplorare la ferita ed eventualmente ad estenderla - con bisturi da 15, Adson chirurgiche - per poter accedere al tendine lesionato, con più facilità
  2. Applica due o più punti ai lembi cutanei per mantenere aperta la ferita
  3. Con una Mosquito afferra il moncone prossimale del tendine e lo traziona per estrarlo maggiormente. Ripete la stessa manovra con il moncone distale. Per bloccare il moncone prossimale ed evitare che si retragga nuovamente, trasfigge il tendine con un ago da siringa di piccolo diametro
  4. A questo punto esegue la tenorrafia con il filo da lui scelto. Può avvalersi di varie tecniche che sono visibili nell'immagine sottostante
    Tipologie delle suture tendinee
  5. Al termine valuta la tenuta della sutura ed eventualmente applica qualche altro punto di rinforzo
  6. Chiusura della ferita, medicazione e bendaggio con stecca in flessione

Reinserzione tendinea con tecnica Pull-out

Quando il tendine si stacca dalla sua inserzione distale, sulla base della falange, il chirurgo non può limitarsi a suturare il tendine, ma deve applicare un punto che trapassi l'osso e ricolleghi il tendine alla sua base di inserzione. Dove viene annodato questo punto? All'esterno del dito, con l'impiego di un bottone su cui applicare il nodo.
  1. Dopo il confezionamento del campo chirurgico, il chirurgo procede a lavare ed esplorare la ferita ed eventualmente ad estenderla - con bisturi da 15, Adson chirurgiche - per poter accedere al tendine lesionato, con più facilità
  2. Applica due o più punti ai lembi cutanei per mantenere aperta la ferita
  3. Con una Mosquito afferra il moncone prossimale del tendine e lo traziona per estrarlo maggiormente. Per bloccare il moncone prossimale ed evitare che si retragga nuovamente, trasfigge il tendine con un ago da siringa di piccolo diametro
  4. Applica il punto prescelto all'apice del tendine, secondo la tecnica preferita e lascia i due fili liberi, repertati con una mosquito
  5. Con il bisturi e la forbice da dissezione espone la base di impianto del tendine e con l'aiuto di un ago grosso da siringa pratica i tunnel ossei nella falange fino a fuoriuscire dalla cute del versante dorsale del dito
  6. Fa passare uno dei due fili attraverso l'ago e poi ripete la stessa manovra per l'altro filo, badando bene a non incrociare i fili
  7. A questo punto fa passare i due fili attraverso un frammento quadrato di garza (che serve ad evitare il decubito del bottone) ed il bottone. Poi esegue la legatura tenendo il dito in leggera flessione.
    Tenorrafia con tecnica pull-out
  8. Al termine valuta la tenuta della sutura
  9. Chiusura della ferita, medicazione e bendaggio con stecca in flessione

Tenorrafia con recupero tendineo

Se la lesione tendinea è avvenuta da diverse ore o giorni, è assai probabile che il moncone prossimale del tendine si sia retratto per lunghezze assai diverse. Il chirurgo è quindi costretto a recuperare il moncone prossimale ed a farlo passare attraverso le formazioni naturali (pulegge) per poi ricongiungerlo al capo distale. Questo può richiedere l'estensione della ferita già presente, oppure può richiedere ulteriori accessi sulla mano e addirittura sul polso.
  1. Dopo il confezionamento del campo chirurgico, il chirurgo procede a lavare ed esplorare la ferita ed eventualmente ad estenderla - con bisturi da 15, Adson chirurgiche - per poter accedere al tendine lesionato, con più facilità
  2. Applica due o più punti ai lembi cutanei per mantenere aperta la ferita
  3. Con una Mosquito curva effettua una esplorazione lungo il tunnel tendineo e se il tendine è ancora presente, lo afferra e lo traziona verso la ferita, procedendo poi come descritti a proposito di tenorrafia semplice
  4. Se questa esplorazione risulta inefficace, il chirurgo effettua una incisione a livello palmare e, aiutandosi con spatoline di Davis, può continuare ad usare la Mosquito di cui sopra
  5. Una volta reperito il tendine può legare questo ad una sonda di Nelaton fatta scorrere dalla ferita traumatica fino alla ferita chirurgica o può usare la pinza di Carroll per ottenere lo stesso effetto, far scorrere il capo tendineo prossimale fino alla ferita traumatica
    Cattura del tendine con una nelaton
  6. Fatto ciò procede alla tenorrafia come descritto dianzi
  7. Al termine valuta la tenuta della sutura ed eventualmente applica qualche altro punto di rinforzo
  8. Chiusura della ferita, medicazione e bendaggio con stecca in flessione

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