Salta il menu

Strumentista di Sala Operatoria

Sito Web sull'Assistenza Chirurgica
Home >> Ortopedia & Traumatologia > Principi generali

Principi generali

Quella di Ortopedia e Traumatologia è una specialità chirurgica di prima importanza e dalla intensa attività operatoria. Ciò che caratterizza questa specialità, nell'ottica di chi esercita Assistenza Chirurgica, è il numero, la diversità strutturale e la univocità di impiego dello strumentario.
Se in Chirurgia Generale l'intervento viene iniziato, condotto e concluso con gli stessi strumenti e pochissime variabili o aggiunte, in Ortopedia/Traumatologia (O/T), gli strumenti impiegati per una fase dell'intervento, non possono per lo più, essere usati per le fasi precedenti o successive. Ciò rende assai complesso l'allestimento e la gestione del carrello chirurgico e l'apprendimento della materia.
A questo si aggiungono diverse altre singolarità come le posizioni del paziente, l'impiego di trazioni, l'uso del laccio emostatico, l'uso di letti operatori modulari e specifici, l'impiego di apparecchi radiologici, l'uso di strumenti elettrici di perforazione e sezione dell'osso, ecc.

Tratteremo di Assistenza Chirurgica O/T per criteri fondamentali e principali, senza scendere in illustrazioni specifiche di precisi mezzi di sintesi o presidi protesici.

L'Ortopedia
L'attuale ambito d'azione dell'ortopedia comprende la prevenzione e la cura delle malformazioni congenite e acquisite dell'apparato locomotore; la diagnostica e la terapia di una lunga serie di malattie che hanno localizzazione negli organi di sostegno e movimento, cioè colonna vertebrale e arti.
L'estrema vastità della patologia riguardante l'apparato locomotore, la enorme disponibilità di mezzi specifici per il trattamento di tali patologie, ha portato l'Ortopedia moderna a suddividersi in numerose sub-specializzazioni con precisi ambiti di intervento e con lo sviluppo di strumentario specifico e unico (chirurgia della mano, del ginocchio, della spalla, del rachide, dell'anca, ecc.)

La Traumatologia
La traumatologia è la branca della chirurgia che si interessa delle lesioni da traumi: eventi violenti in la cui forza vulnerante danneggia i tessuti perché ne supera il limite di resistenza.
Nei paesi più industrializzati, la traumatologia ha assunto un particolare rilievo diventando in assoluto la prima causa di malattia e rappresentando la prima causa di morte nei soggetti al di sotto dei 40 anni. Gran parte degli eventi traumatici è conseguenza degli incidenti stradali e di quelli sul lavoro, ma in gran numero si verificano anche in ambito domestico.

1. Vestizione e Comportamento

Cardine principale dell'attività dello Strumentista e dell'Assistente di sala in sala ortopedico-traumatologica è il mantenimento della sterilità e la totale assenza di contaminazione del campo chirurgico. A questo proposito è di principale importanza la prevenzione delle possibili contaminazioni, partendo da un adeguata vestizione e guantaggio.

Il copricapo deve essere indossato correttamente in modo che i capelli siano totalmente contenuti al suo interno. Questo è particolarmente importante per le strumentiste, che devono raccogliere le chiome in modo da essere sicure che non vi sia una fuoriuscita dei capelli da alcuna feritoia. E' suggerito l'indossaggio di copricapo a copertura integrale. Anche la mascherina chirurgica deve essere indossata correttamente in modo che copra completamente bocca e naso. Vedi figura.

Assai importante è l'indossaggio dei guanti chirurgici sterili ed a questo proposito è indicato l'indossaggio Closed Cuff, ovvero senza toccare i guanti, come illustrato in questo breve filmato. È molto importante indossare due paia di guanti in modo da ridurre al minimo le possibilità di contaminazione da rottura dei guanti e, in caso di sostituzione, il nuovo paio di guanti verrà manipolato sterilmente e in sicurezza. Utile a questo proposito è il consiglio di indossare per primi i guanti più larghi e sopra indossare quelli della propria misura. Ciò evita al guanto più esterno di scivolare su quello sotto.

Una volta che camice e guanti siano stati indossati, si procede alla preparazione del carrello dello strumentario e questo deve essere fatto avendo a disposizione tempo e spazio sufficienti per non compiere manovre rischiose o dubbie.
Se lo strumentista deve attendere l'inizio dell'intervento, deve porsi al riparo ed evitare di contaminarsi. Lo strumentario va opportunamente coperto e posto lontano dagli operatori non sterili.
Devono essere applicate tutte le manovre e gli accorgimenti utili a preservare la sterilità in caso di riposizionamento dell'equipe intorno al tavolo operatorio.
In ogni caso non si devono mai effettuare manovre o spostamenti di cui non si possa avere totale controllo.

2. Strumentario

Nota: Al riguardo dello strumentario, è disponibile una pagina con la descrizione dettagliata dei container di strumenti per chirurgia ortopedico/traumatologia. È disponibile anche una pagina con la descrizione dettagliata dei singoli strumenti di più frequente uso.

Come già accennato, lo strumentario O/T è quanto mai vario e lo divideremo in:

Strumentario Generico

Ovvero quello strumentario impiegato per agire sui tessuti molli e per giungere alla struttura ossea sulla quale eseguire l'intervento chirurgico.
Sono di particolare importanza i seguenti strumenti:
  • Spatole, uncini e divaricatori - che consentono di giungere alla struttura ossea scostando i tessuti molli che la precedono. Le spatole divaricano cute, sottocute e muscoli e possono essere di forma e profondità molto diverse.
    Gli uncini agganciano strutture come fasce muscolari, tendini e legamenti e consentono la loro trazione. Gli uncini possono essere monodentati o pluridentati ed esprimono molto carico sulle strutture soggette alla loro azione e vanno impiegati con molto riguardo, per non creare lesioni su strutture delicate.
    I divaricatori autostatici sono strumenti che divaricano le strutture e mantengono autonomamente la posizione, liberando le mani del chirurgo.
  • Leve - che consentono di fare leva sulla struttura ossea stessa per evidenziarla rispetto alle strutture circostanti. A differenza delle spatole, degli uncini e dei divaricatori che divaricano, le leve espongono l'osso ed esercitano una pressione molto elevata sulle strutture che vanno a scostare. Hanno forme e dimensioni diversificate in base al tipo di intervento ed alla struttura sulle quali vanno ad agire. Sono strumenti indispensabili per tutta la chirurgia O/T.
  • Scollaperiostio - che consente di deperiostare l'osso prima di poter effettuare delle manipolazioni su esso e/o applicare un mezzo di sintesi. Si tratta di uno strumento tagliente, quindi potenzialmente pericoloso per le strutture periferiche all'osso e per l'operatore. Anche per questo strumento esistono varie forme e dimensioni.
  • Pinze da presa - che consentono di afferrare le strutture ossee e periossee come periostio, fasce muscolari, frammenti ossei, capsule articolari, tendini, legamenti. La loro forma, la loro struttura e la loro architettura varia a seconda delle formazioni anatomiche da afferrare e sono per lo più caratterizzate da una discreta robustezza ed esercitano notevoli pressioni sul tessuto coinvolto. Sono strumenti che vanno impiegati con grande attenzione.

Strumentario di riduzione/manipolazione

Ovvero lo strumentario che può ripristinare la continuità ossea ed il ripristino degli assi ossei in caso di frattura e/o che può modificare la struttura ossea. Tra i tanti disponibili, ecco quelli più importanti:
  • Scalpelli e Sgorbie - Strumenti metallici che possono incidere e scavare l'osso attraverso una azione di percussione e taglio.
    Mentre lo scalpello ha una estremità tagliente rettilinea, la sgorbia ha una estremità curvilinea. Sono disponibili in svariate forme, larghezze, lunghezze e materiali.
    Sono strumenti per lo più abbinati ad una massa battente (martello) e vengono impiegati per creare delle incisioni sulla struttura ossea e per creare dei solchi sulla medesima.
    Essendo strumenti da taglio, sono potenzialmente pericolosi per le strutture ossee, periossee e per l'operatore che li maneggia.
    L'estremità di taglio è la parte più fragile dello scalpello/sgorbia e non va quindi impiegato per usi impropri.

  • Pinze ossivore - Strumenti metallici e taglienti, che possono asportare frammenti ossei. Sono strumenti di varia dimensione e forma e sono spesso caratterizzati da fulcri multipli per aumentare la pressione sull'estremità tagliente.
    Essendo strumenti da taglio, sono strumenti potenzialmente pericolosi per la struttura ossea sulla quale agiscono, per i tessuti periossei e per l'operatore che li maneggia.
    L'estremità tagliente delle pinze ossivore è la parte più delicata dell'intero strumento e non va impiegato per usi impropri per non lesionarlo.
  • Perforatori - Strumenti metallici e taglienti che possono perforare le strutture ossee per varie finalità, come l'applicazione di viti, protesi, chiodi, fili, ecc.
    Possono essere impiegati a mano libera oppure in abbinamento a strumenti elettrici, come i trapani. Il loro meccanismo di funzionamento può sfruttare l'azione percussoria o rotatoria.
    Anche per questi strumenti sono disponibili varie forme, lunghezze, diametri, architetture. Di particolare importanza è il diametro, specie per l'impiego in abbinamento a viti e chiodi.
    Essendo strumenti da taglio e perforazione, sono strumenti potenzialmente pericolosi per tutte le strutture anatomiche che si trovino sulla loro traiettoria, o vicino ad essi. Il loro uso impone particolare attenzione.
    Le aree taglienti di questi strumenti sono la parte più delicata e non devono essere impiegati per usi impropri.
  • Raspe - Strumenti metallici che possono abradere la struttura ossea soggetta alla loro azione. Ne sono disponibili svariate forme e dimensioni per gli usi più disparati.
    Sono strumenti potenzialmente molto lesivi e la loro azione provoca la produzione di molti residui microscopici d'osso, che andrebbero asportati con un accurato lavaggio e aspirazione.
    La superficie abrasiva dello strumento è la parte più delicata e non va impiegato impropriamente.
  • Pinze da riduzione - Strumenti che aiutano il chirurgo ad effettuare la riduzione di fratture ossee o lussazioni articolari, a mantenere tale riduzione ed a favorire la sintesi della frattura con il mezzo prescelto.
    Sono quasi sempre strumenti molto robusti, che esprimono molta forza durante il loro azionamento e che possiedono quasi sempre meccanismi di bloccaggio per garantire il loro fissaggio e la loro stabilità.
    Ne esistono di numerose forme, dimensioni, architetture e meccanismi di azionamento, per quasi tutte le strutture ossee del corpo umano. Essendo strumenti in grado di applicare fortissime pressioni sul luogo della loro applicazione, vanno impiegati in modo appropriato.
  • Seghe - Strumenti metallici da taglio in grado di sezionare le strutture ossee, sia parzialmente, che a tutto spessore. Possono essere impiegati manualmente o con l'ausilio di strumenti a motore.
    Ne esistono di svariatissima forma, dimensione, larghezza, lunghezza, spessore, forma della superficie di taglio.
    Di questi strumenti è bene conoscere lo spessore, la lunghezza dell'area di taglio, il movimento di azionamento. Lo spessore della lama deve essere tenuto in conto sia per la resistenza alla flessione della sega stessa, sia per lo spessore di osso che viene inevitabilmente asportato durante l'azionamento della sega. Seghe molto sottili asportano poco osso, ma sono molto flessibili e quindi potrebbero alterare la direzione del taglio o incarcerarsi nel taglio stesso. Seghe dallo spessore maggiore sono meno flessibili, ma asportano più osso e questo può influire in alcune condizioni.
    La lunghezza dell'area di taglio va scelta in base alla struttura ossea da sottoporre al taglio. Seghe ampie sono indicate per ossa dal diametro ampio.
    Il movimento di azionamento di una sega può avvenire con movimento reciproco (avanti-indietro) o con movimento oscillatorio. Il primo tipo può essere impiegato per sezionare un osso sull'asse trasversale, mentre il secondo tipo può essere usato per sezionare un osso frontalmente o sull'asse longitudinale, per creare una finestra ossea, o quando non possa essere impiegata una sega reciproca.
    Sono strumenti potenzialmente molto pericolosi per ogni struttura che si trovi sulla loro traiettoria e per l'operatore che li impieghi. La loro azione provoca la produzione di molti residui microscopici d'osso, che andrebbero asportati con un accurato lavaggio e aspirazione.
    La superficie tagliente seghettata dello strumento, è la parte più delicata e non va impiegato impropriamente.

Per il personale di Assistenza Chirurgica la gestione dello strumentario per chirurgia O/T può essere fonte di grande impegno, data la vastità delle variabili e dato l'uso diversificato, per non trascurare il numero dei singoli strumenti e la necessità di procedere al loro montaggio preliminare ed al loro smontaggio dopo l'uso.
In linea generale è utile seguire queste indicazioni:

  • seguire delle procedure standardizzate di allestimento
  • conoscere tutte le varie utilizzazioni e le ragioni delle loro forme e caratteristiche

Anzitutto dato che gli strumenti per chirurgia O/T possono ammontare anche a molte decine e che molti di essi devono essere montati prima di poterli usare, è bene procedere per tempo al loro allestimento ed eventualmente impiegare due tavoli.
Nell'allestire il carrello portastrumenti sarebbe sempre opportuno dividere gli strumenti per fasi o per caratteristiche. Per logica gli strumenti generici andrebbero raggruppati in una area del tavolo, gli strumenti adibiti alla riduzione delle fratture andrebbero raggruppati in un altra area del tavolo e in altre aree andrebbero raggruppati gli strumenti dedicati alla sintesi delle fratture o gli strumenti adatti al posizionamento delle protesi.
Dato il loro numero elevato sarebbe opportuno riporre sempre gli strumenti usati nel luogo da dove si sono presi.
Gli strumenti composti da sottosezioni, non vanno smontati prima della fine dell'intervento, dato che non si ha il tempo per rimontarli nel caso dovessero essere riusati in corso dello stesso intervento.
Gli strumenti motorizzati vanno montati provvisti della protezione che evita l'azionamento involontario che può causare danni allo Strumentista. Il montaggio deve essere effettuato osservando scrupolosamente le indicazioni fornite dal produttore e le parti mobili devono essere montate molto attentamente in modo che sia evitato un accidentale sganciamento.
Una volta montati, questi strumenti vanno adeguatamente provati, per saggiarne il completo funzionamento.
Al momento di essere consegnati al chirurgo, questi strumenti devono avere la protezione inserita. Quando li si ritira la si deve reinserire immediatamente.
Per la maggior parte di questi strumenti motorizzati, specialmente quelli connessi alla rete elettrica, deve essere evitata l'immersione in acqua od in altri liquidi.

Il materiale protesico

Quando eventi patologici o traumatici causino una alterazione irrisolvibile di uno o entrambi i capi articolari, una delle soluzioni terapeutiche è la loro sostituzione.
La sostituzione di una articolazione è uno degli interventi più praticati in chirurgia ortopedica e viene eseguita per la soluzione di problemi artrosici degenerativi.
Le protesi articolari possono essere di materiali assai differenti e si va da leghe metalliche, ceramiche, materie plastiche ed altri.

Le protesi sono sempre caratterizzate da una parte articolare che entra in contatto con l'altro capo articolare e da una parte che viene a contatto con l'osso e che ha il compito di fissare la protesi al medesimo. La parte articolare è sempre caratterizzata da una superficie molto levigata e riproducente la forma del normale capo articolare umano. Questa parte è costituita da materiali molto resistenti con un basso fattore di usura.
La parte che va a contatto dell'osso è spesso molto ruvida, talora con ampie zone trabecolate per favorire il ripopolamento osseo e garantire una certa solidità all'impianto, impedendo o ritardando il più possibile il fenomeno di mobilizzazione protesica.. Questa solidità è spesso favorita anche dalla presenza di cunei e fittoni che vengono spinti dentro l'osso in modo da ampliare la base di impianto della protesi.

Le protesi sono contraddistinte sempre da una certa modularità, che permetta il miglior adattamento delle stesse alle caratteristiche somatiche del paziente. Ogni protesi quindi, dispone di numerose variabili dimensionali delle proprie componenti. Ciò determina, in conclusione, un ampliamento del numero degli strumenti da preparare e impiegare.

La protesi può essere fissata all'osso con diversi meccanismi:
  • ad espansione, ovvero quando viene dapprima posizionata e poi stabilizzata con strumenti che ne determinino l'espansione ed il bloccaggio contro le pareti ossee;
  • a pressione, ovvero quando viene posizionata e poi obbligata a fissarsi con la semplice pressione
  • con cemento, ovvero quando viene fissata con una sostanza collante sintetica
  • con viti, ovvero quando viene posizionata e poi bloccata con l'uso di viti.
Ogni chirurgo impiega le protesi secondo sue scelte, dettate dalle condizioni dell'osso, dall'età del paziente, dalle caratteristiche specifiche della protesi e da altre motivazioni. L'intervento prevede tre fasi principali:
  1. La asportazione dei capi articolari degenerati con l'uso di seghe di varia foggia;
  2. La preparazione dell'alloggiamento per la nuova articolazione con l'impiego di strumentario specifico per ogni tipo di protesi, in grado di modellare l'osso al fine di accogliere al meglio la medesima;
  3. L'impianto della protesi in modo da garantire la stabilità e il rispetto dei parametri somatici e fisiologici del paziente.

Le protesi sono sempre accompagnate da strumentario appositamente dedicato al loro impianto, racchiuso in container specifici, spesso recanti illustrazioni che indicano il corretto posizionamento di tale strumentario al loro interno.
È consigliabile allestire un carrello strumenti apposito per la protesi da abbinare al carrello degli strumenti generici, in modo da riuscire a gestire l'intera strumentazione senza particolari difficoltà.

I mezzi di osteosintesi

I mezzi di osteosintesi mirano a favorire la riparazione ossea a seguito di frattura, garantendo la maggiore immobilità possibile della medesima, la sua maggior compattazione possibile ed il minor impatto possibile sulla biologia ossea locale.
Anzitutto i mezzi di osteosintesi possono essere suddivisi in:

Mezzi di superficie

Sono mezzi di osteosintesi, per lo più metallici, che si applicano sulla superficie ossea deperiostata. Sono rappresentati da:
  • Placche - Le placche sono un metodo classico di osteosintesi, impiegato da molti decenni ed hanno raggiunto un livello elevatissimo di ottimizzazione e affidabilità.
    Sono costituite da nastri di metallo di vario spessore, conformazione, larghezza e lunghezza, caratterizzate dalla presenza di fori rotondi, ovali, elissoidali e di altra forma, nei quali vengono alloggiate le viti che fissano la placca all'osso.
    Possono essere applicate a quasi ogni struttura ossea e possono essere modificate anche estemporaneamente, per adattarsi al meglio ad ogni superficie ossea.
    Le placche sono sempre abbinate all'impiego di viti, ma possono anche abbinarsi all'uso di piegaplacche per la loro modellazione rispetto alla conformazione ossea ed a pinze fermaplacca che favorisce la successiva introduzione delle viti.
    Per la loro applicazione necessitano di un ampio distacco del periostio e questo rappresenta il principale svantaggio del loro impiego. L'uso delle placche può rimediare a situazioni di grande frammentazione ossea
  • Viti - Le viti sono mezzi di osteosintesi primari o secondari. Primari quando sono esse stesse a creare l'osteosintesi (viti interframmentarie), secondari quando fanno da supporto ad altri mezzi di sintesi (placche).
    Sono disponibili in varie forme, lunghezze, diametri, materiali metallici e filettatura. Ogni vite è costituita da una testa, nella quale viene inserito il giravite, da un corpo, totalmente o parzialmente filettato e da una punta di varia forma. Principalmente si possono distinguere:
    • viti autofilettanti, ovvero quelle che creano il proprio alloggiamento filettato, mentre vengono avvitate nell'osso;
    • viti non-autofilettanti, ovvero quelle che necessitano della creazione preliminare del proprio alloggiamento filettato;
    • viti da corticale, ovvero quelle che si inseriscono nella corticale dell'osso. Sono caratterizzate da un corpo totalmente filettato in cui la filettatura ha una profondità ridotta;
    • viti da spongiosa, ovvero quelle che si inseriscono nella spongiosa dell'osso. Sono viti dal corpo parzialmente filettato ed in cui la filettatura ha una profondità marcata. La filettatura più profonda favorisce la presa sulla spongiosa ed evita il fenomeno di schiacciamento sulla medesima durante l'avvitamento;
    • viti a testa filettata (Viti di Herbert), ovvero quelle in cui la testa è provvista di filetto per la completa scomparsa all'interno della struttura ossea
    • viti cannulate, ovvero quelle provviste di un tramite cilindrico che le attraversa sull'asse longitudinale. Sono impiegate in abbinamento ad un filo guida che le costringe a seguirne la direzione
    L'impiego di viti solitarie, non abbinate a placche, riguarda la sintesi di frammenti singoli, di epifisi ossee, di brattee ossee, il fissaggio di protesi, il fissaggio di legamenti e tendini e di altre strutture.
    L'impiego delle viti si abbina sempre a:
    • un perforatore che crei il foro di inserimento;
    • un misuratore di profondità che indichi la lunghezza ideale della vite;
    • un giravite che permette l'inserimento della vite, provvisto o meno di bloccavite che ne eviti la caduta accidentale e/o di meccanismo dinamometrico che impedisca la rottura della vite;
  • Fili metallici - I fili metallici sono dei mezzi di osteosintesi molto adattabili. Possono essere malleabili o rigidi e possono essere di svariata lunghezza e diametro.
    I fili metallici malleabili sono disponibili in rocchetti e possono essere impiegati per effettuare dei cerchiaggi ossei. Sono spesso utilizzati insieme a dei passafili metallici che cingono l'osso e ne consentono il passaggio. I fili metallici malleabili sono sempre abbinati a strumenti che ne permettono l'attorcigliamento ed alle tronchesi che ne consentono il taglio.
    I fili metallici rigidi sono disponibili in lunghezze predefinite e sono usati per trafiggere strutture ossee per effettuare direttamente l'osteosintesi, per fissare temporaneamente i frammenti ossei di una frattura, per permettere l'inserimento di una vite cannulata.
    Un classico esempio di filo metallico rigido è il filo di Kirschner. Questo è provvisto di due estremità appuntite che favoriscono la perforazione dell'osso ed è di uso assai vario e vasto.
    L'impiego di fili metallici rigidi si abbina sempre ad un mettifilo a mano o a motore, ad un piegafilo che ne modella la forma a seconda delle necessità e ad una tronchese che ne consente il taglio;
  • Agraffes - Le Agraffes sono mezzi di osteosintesi intesi ad abbracciare una formazione ossea, in funzione di stabilizzare una frattura a carico di un osso in cui non sia possibile agire con altri mezzi. Esempio tipico di questi mezzi, sono le agraffes costali. La loro applicazione si abbina sempre ad un modellatore e ad un applicatore/compattatore
  • Cambre - Le Cambre sono dei chiodi abbinati, a forma di 'U' che vengono infissi a cavallo di una frattura, di una osteotomia, di un legamento disinserito, o di un tendine dislocato, al fine di bloccarne il movimento. Sono disponibili in varie grandezze, dimensioni e forme e per la loro applicazione è necessario un apposito battitore ed un martello

Mezzi di osteosintesi endomidollari

Sono mezzi di osteosintesi che vengono alloggiati all'interno della cavità midollare delle ossa lunghe (clavicola, omero, radio, ulna, metacarpi, falangi, femore, tibia, perone, metatarsi e falangi del piede) con o senza preliminare preparazione della medesima.
Il loro inserimento obbliga ad effettuare controlli radiologici ripetuti durante l'intervento ed al termine di esso e taluni mezzi richiedono anche un bloccaggio delle due estremità.
I vantaggi dei mezzi di sintesi endomidollari sono la assenza di deperiostazione - tipica invece delle placche - un minor impatto chirurgico ed un periodo di guarigione ossea minore, senza dimenticare che la loro estrazione non comporta un intervento importante come la rimozione di una placca.
Tra i mezzi di sintesi endomidollari si annoverano:

  • Chiodi - I chiodi sono mezzi di sintesi di forma allungata, per lo più cilindrici, cavi al loro interno e provvisti di alloggiamenti per gli strumenti di inserimento ed estrazione. Alcuni di questi chiodi prevedono anche fori trasversali adibiti al loro bloccaggio. Tipici e classici chiodi endomidollari sono i chiodi di Kuntscher, sprovvisti di fori di bloccaggio e dall'inserimento rapido e non troppo complesso.
    L'uso dei chiodi endomidollari impone quasi sempre l'adozione di apparecchiature radiologiche e lo strumentario di preparazione della cavità midollare.
  • Fili rigidi - Dei fili metallici rigidi ho già trattato alla pagina precedente. In caso di osteosintesi endomidollare, questi fili possono subire una modificazione morfologica per potersi alloggiare al meglio all'interno dell'osso. Anche per questi mezzi occorre l'apparecchio radiologico per radioscopia intraoperatoria.

Mezzi di osteosintesi esterna

I mezzi di osteosintesi a fissazione esterna sono strumenti in cui una parte viene applicata all'osso fratturato, ma in cui i punti di fissaggio e dinamizzazione sono all'esterno del corpo umano; sono i noti Fissatori esterni. Questi strumenti sono indicati nel trattamento delle fratture esposte, con o senza perdita di tessuto osseo, oppure vengono applicati negli allungamenti d'arto.
Come accennato, solo alcune parti del fissatore vengono inserite nell'osso (le fiches) a monte e a valle della frattura o della osteotomia, mentre il corpo vero e proprio del fissatore viene fissato alle fiches esternamente, fuori dalla cute. Ciò consente la immobilizzazione della frattura, la guarigione delle eventuali infezioni e la rimodellazione ossea se dovesse essere necessaria.
Ciò che conta è che il fissatore sia regolabile e che la sua rigidità sia garantita e massima possibile.
Ne esistono di vari tipi e sono spesso caratterizzati da numerosi strumenti e relative variabili dimensionali.
Il maggior problema legato all'impiego del fissatore esterno è rappresentato dalle infezioni, in quanto le fiches rappresentano una porta d'ingresso per i microrganismi.

3. Fratture, classificazione e trattamento

Per frattura si intende una interruzione dell'integrità strutturale dell'osso che può essere di origine traumatica o spontanea (patologica). Nel caso di un trauma, l'osso si frattura quando il trauma ha entità tale da superare i limiti di resistenza dell'osso stesso. Il trauma può interessare l'osso direttamente o indirettamente. Nel primo caso l'osso si frattura nel punto in cui viene applicata la forza.
In caso di trauma indiretto la frattura si manifesta ad una certa distanza dal punto di applicazione della forza, la quale si propaga lungo la catena cinetica di un arto o della colonna vertebrale fino a raggiungere la sede di frattura.
In entrambi i casi le forze applicate possono essere di torsione, di flessione, di compressione o di strappo. Se l'osso è minato da un processo patologico (sistemico o locale), tali forze possono creare una frattura pur essendo irrisorie o di modesta entità, si parla in questi casi di fratture patologiche.
Esistono poi fratture da stress o da sovraccarico funzionale determinate dalla ripetizione di continue sollecitazioni sull'osso (tipico esempio è la frattura da marcia o dei marciatori che interessa il secondo metatarso).

Le fratture possono essere inoltre causate da una brusca e violenta contrazione muscolare (fratture da avulsione) che determina un distacco osseo in corrispondenza dell'inserzione tendinea del muscolo stesso. Questa tipologia di frattura è molto frequente nei giovani atleti nei quali la massa ossea non è ancora ben consolidata.

Classificazione

Una frattura può assumere caratteristiche specifiche che ne permettono la classificazione. Essa può essere:
  • Traumatica/Patologica - con riferimento alla causa che l'ha provocata. Nel primo caso si tratta di un trauma che ha oltrepassato i limiti di resistenza ossea. Nel secondo caso si tratta di una condizione patologica dell'osso (metastasi, osteoporosi) che abbassa i limiti di resistenza ossea, favorendo la frattura spontanea;
  • Composta/Scomposta - con riferimento all'eventuale spostamento dei segmenti fratturati. Nelle fratture composte i segmenti di frattura conservano la loro posizione anatomica;
  • nelle fratture scomposte si verifica uno spostamento dei frammenti.
  • Chiusa/Esposta - con riferimento alla integrità o meno della cute. Ci potranno essere fratture chiuse in cui la cute rimane integra e fratture esposte in cui la cute viene lacerata dal moncone osseo fratturato con conseguente elevato rischio di infezione.
  • Completa/Incompleta - con riferimento all'interessamento di tutto lo spessore osseo o solo di una sua parte.
  • Stabile/Instabile - con riferimento alla possibilità che la frattura possa essere soggetta a forze che ne determinino il movimento. Se le strutture muscolari esercitano importanti forze di trazione e mobilizzazione, si definisce una frattura instabile. Se la frattura non subisce tali forze, si ha una frattura stabile.
  • Semplice/Pluriframmentaria/Comminuta - con riferimento al numero di frammenti ossei prodotti. Se la frattura origina due frammenti ossei ben distinti si definisce semplice. Se invece origina numerosi frammenti prende il nome di frattura pluriframmentaria o comminuta (presenza di più rime di frattura).
  • Trasversa/Obliqua/Spiroide/Longitudinale - con riferimento al decorso e alla forma della rima di frattura. Si possono avere:
    • fratture trasverse in cui la rima di frattura è disposta ad angolo retto rispetto all'asse longitudinale dell'osso
    • fratture oblique in cui la rima di frattura forma un angolo inferiore a 90° rispetto all'asse longitudinale dell'osso (fratture a becco di flauto)
    • fratture longitudinali in cui la rima di frattura è parallela all'asse longitudinale dell'osso
    • fratture spiroidi in cui la rima di frattura compie un decorso a spirale lungo il segmento osseo, avvolgendosi ad esso.

Nelle fratture esposte, la fuoriuscita dell'osso attraverso i tessuti in cui è annidato, può determinare lesioni associate che possono coinvolgere muscoli, tendini, legamenti, vasi, nervi, visceri e, ovviamente, la cute.
La rima di frattura può coinvolgere anche le superfici articolari per cui si hanno le cosiddette fratture articolari che, insieme alle fratture esposte, sono quelle che dal punto di vista funzionale, sono le più delicate.

Determinare il tipo di frattura prevede l'impiego dei raggi X, sia in forma di normale esame radiografico, che di esame TC. L'esame radiologico deve poter evidenziare la situazione ossea sia sul piano antero-posteriore, che latero-laterale e per alcune strutture ossee (come il piatto tibiale ed il calcagno) può essere indispensabile l'esame tomografico computerizzato per saggiare le lesioni della spongiosa e l'alterazione articolare conseguente.

4. Letto e Posizioni del paziente

In O/T l'accesso alle strutture osteo-muscolari è estremamente importante e vengono adottati strumenti ed ausili per poter raggiungere non solo ogni struttura ossea, ma anche ogni sezione della singola struttura ossea.
Al posizionamento statico sul letto operatorio, possono abbinarsi trazioni, sospensioni, controspinte, intra ed extrarotazioni, flessioni, iperestensioni.
Nelle figure sottostanti sono riportate alcune posizioni specifiche.

  • Posizione per chiodo di tibia
  • Posizione per la chirurgia della spalla
  • Posizione per la chirurgia traumatologica del femore
  • Posizione per la chirurgia dell'anca in decubito laterale
  • Posizione per artroscopia di ginocchio
  • Posizione per artroscopia di spalla
  • Posizione per artroscopia d'anca

Naturalmente quelli esposti sono solo alcuni esempi di posizionamento, in realtà ne sono possibili molti di più, ma quello che conta è che il paziente sia ben fissato sul letto, provvisto delle adeguate protezioni, delle adeguate controspinte quando siano previste intense manovre di spinta, delle adeguate controtrazioni quando siano previste intense manovre di trazione.
Devono essere evitate tutte quelle condizioni che poi non possono essere controllate o modificate una volta allestito il campo operatorio.
Generalmente la responsabilità del posizionamento del paziente è dell'anestesista.

Questa pagina ti è stata utile?
Scrivi all'autore per esprimere il tuo giudizio e i tuoi suggerimenti, indicando il titolo di questa pagina.
Grazie :-)

Strumentista di Sala Operatoria