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Frattura di caviglia

In questa pagina sono esposte delle indicazioni generiche riguardanti strumentario e svolgimento dell'intervento. Il lettore è quindi invitato a considerare questa come una linea guida sulla quale adattare il singolo caso e le abitudini procedurali e tecniche della propria realtà operativa.

Le fratture tibio-tarsiche trattate in questa pagina riguardano i quattro malleoli (peroneale, tibiale anteriore, posteriore e mediale), nonché le formazioni legamentose e tendinee e riguardano il trattamento chirurgico con placche, viti e fili di acciaio di Kirschner. La classificazione classica delle fratture di caviglia prevede:

  • fratture non articolari
  • fratture parzialmente articolari
  • fratture articolari complete
Classificazione delle fratture tibio-tarsiche

1. Strumenti

2. Strumentario ?

  • /

3. Garze ?

  • Flanelle laparotomiche
  • Garze 10x10

4. Teleria ?

  • Teleria per creare un campo chirurgico che lasci esposto l'intero arto inferiore da operare
  • Copri amplificatore di brillanza

5. Fili Sutura e Lame ?

  • Fili per la chiusura della o delle ferite chirurgiche
  • Fili ed aghi per suture transossee, in caso di lesione del legamento deltoideo
  • Lame da 10

6. Presidiato ?

  • Siringa 60 ml per lavaggio della ferita e pulizia della frattura
  • Aspiratore completo
  • Stockinet per coprire l'avampiede

7. Annotazioni

  • Dato l'uso prolungato dell'amplificatore di brillanza, si raccomanda l'impiego dei presidi di radioprotezione o di allontanarsi dall'area, dietro apposite barriere piombate

8. Letto e Posizioni

  • Posizione supina

9. Descrizione dell'intervento

Tratterò di tre evenienze traumatiche a carico della caviglia:

Frattura epifisi distale del perone

In questo caso è coinvolto il solo malleolo laterale ed a seconda dell'altezza in cui si verifica la frattura, il chirurgo può decidere di inserire due fili di Kirschner (frattura dell'epifisi), oppure di applicare una placca con viti.

Nel primo caso l'inserimento avviene solitamente percutaneo, a cielo chiuso. Il chirurgo affettua delle manipolazioni a fini di riduzione e poi procede ad inserire il primo filo (con l'uso di un trapano o del mandafilo a mano). È necessario il controllo radioscopico nelle due proiezioni (A/P e L/L) e se il primo filo è nella posizione corretta, procede ad inserire il secondo filo nello stesso modo. Alla conclusione delle manovre, vengono ripiegati i fili con pinze apposite piegafili e ne viene tagliato l'eccesso con l'uso di tronchesi. Si medicano gli accessi e si procede al bendaggio.

Se è necessario applicare una placca, il chirurgo procede come segue:
  1. Dopo la preparazione del campo chirurgico e il posizionamento in intrarotazione dell'arto, si incide la cute sul versante peroneale
  2. Si divaricano muscoli e tendini con l'uso di leve di Homann piccole e spatole Farabeuf
  3. Esposizione del focolaio di frattura con scollaperiostio e pulizia della medesima con cucchiaio piccolo di Volkmann
  4. Riduzione preliminare della frattura con pinze da riduzione e bloccaggio della frattura
  5. Valutazione della placca da applicare e suo adattamento con piegaplacche e/o pinze meccaniche
  6. Applicazione della placca e perforazione dell'osso con apposite frese eleicoidale di diametro opportuno
  7. Misurazione della lunghezza delle viti con apposito misuratore
  8. Inserimento delle viti di lunghezza definita con giravite
  9. Controllo radioscopico finale
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Frattura bimalleolare

La frattura bimalleolare di caviglia (del malleolo mediale e di quello laterale) è una delle più classiche e delle più frequenti. La frattura è spesso accompagnata dalla lussazione tibio-astragalica e dato che la finalità è quella di ridare stabilità alla articolazione, ripristinando i corretti rapporti tra i capi articolari e le ossa coinvolte, l'intervento inizia solitamente con l'osteosintesi del perone, come descritto sopra ed a cui rimando il lettore. Quindi il chirurgo procede alla sintesi del malleolo tibiale o mediale.
  1. Incisione longitudinale a livello del malleolo tibiale
  2. Esposizione dell'apice malleolare tibiale con bisturi, forbici e chirurgiche
  3. Se è presente la frattura del malleolo, questa viene esposta con scollaperiostio e viene poi pulita con cucchiaio piccolo di Volkmann e sol. fis.
  4. Riduzione della frattura con pinza da riduzione apposita e suo bloccaggio
  5. Perforazione dell'apice malleolare con fresa elicoidale di diametro opportuno. Il chirurgo può richiedere il controllo radioscopico
  6. Inserimento della vite malleolare da spongiosa, della lunghezza stabilita dal chirurgo
  7. Controllo radioscopico
  8. Se il malleolo tibiale è integro, ma è lesionato il legamento deltoideo, si procede alla sua sutura transossea
  9. Dopo l'accesso al versante malleolare mediale si procede alla esposizione del legamento deltoideo e del malleolo tibiale
  10. Si applicano dei punti al legamento deltoideo residuo e si sutura al malleolo con punti transossei
  11. Questi punti possono richiedere l'impiego di frese elicoidali sottili o di fili di Kirschner sottili, per favorire il passaggio dell'ago
  12. Il filo viene annodato saldamente e poi rinforzato con altri punti di filo riassorbibile
  13. Controllo radioscopico per valutare la diastasi della sindesmosi tibio-peroneale
  14. Conteggio dello strumentario e del garzame
  15. Chiusura delle ferite e bendaggio
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Frattura trimalleolare

Quando viene coinvolto anche il malleolo tibiale posteriore, si parla di frattura trimalleolare e rappresenta una condizione di maggiore instabilità articolare. Generalmente la riduzione delle due fratture malleolari descritta dianzi, porta anche alla riduzione spontanea della frattura del terzo malleolo, ma se così non fosse, il chirurgo deve ridurre e consolidare la frattura inserendo una vite singola che catturi il malleolo tibiale posteriore. Procede come segue.

  1. Breve incisione sulla cute delle faccia anteriore della caviglia
  2. Con uno o più controlli radioscopici, procede a perforare la tibia fino al malleolo posteriore, con apposita fresa elicoidale del diametro adeguato
  3. Misura la lunghezza della vite e procede ad inserirla
  4. Ulteriore controllo radioscopico per controllare l'esito e se la riduzione è corretta...
  5. ... procede alla chiusura dell'accesso

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