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Frattura dell'epifisi distale omerale

In questa pagina sono esposte delle indicazioni generiche riguardanti strumentario e svolgimento dell'intervento. Il lettore è quindi invitato a considerare questa come una linea guida sulla quale adattare il singolo caso e le abitudini procedurali e tecniche della propria realtà operativa.

Le fratture della epifisi distale dell'omero - dette anche fratture della paletta omerale - sono evenienze gravi e complesse e gli interventi chirurgici attuati, devono ripristinare al meglio possibile i rapporti tra i capi articolari di omero, radio e ulna. La morfologia delle frattura può essere molto varia, come mostrato nella figura qui sotto.

Classificazione delle fratture
*

1. Strumenti

2. Garze ?

  • Flanelle laparotomiche
  • Garze 10x10

3. Teleria ?

  • Teleria adatta ad isolare l'intero arto superiore
  • Copri amplificatore di brillanza

4. Fili Sutura e Lame ?

  • Lama da 10
  • Suture per la chiusura della ferita chirurgica

5. Presidiato ?

  • Siringa da 60 ml per il lavaggio della ferita
  • Aspiratore
  • Una stockinet per coprire l'avambraccio
  • Vesseloop giallo o rosso per la repertazione di vasi e nervi

6. Annotazioni

  • Dato l'uso prolungato dell'amplificatore di brillanza, si raccomanda l'impiego dei presidi di radioprotezione o di allontanarsi dall'area, dietro apposite barriere piombate

7. Letto e Posizioni

  • Posizione prona con l'arto appoggiato su ripiano apposito e avambraccio libero
  • Arto superiore controlaterale abdotto e flesso per accesso venoso
  • Controspinta a livello dell'emitorace omolaterale

8. Descrizione dell'intervento

L'intervento può variare anche in corso d'opera e il chirurgo può decidere di modificare il programma chirurgico per il caso in oggetto. Nella figura sottostante sono disponibili alcuni esempi di risultato chirurgico.
Tipi di osteosintesi
  1. Dopo il posizionamento del paziente e la preparazione del campo chirurgico si procede alla incisione longitudinale ampia della cute (da metà dell'omero a circa metà dell'avambraccio
  2. Si espone la regione del gomito e dell'olecrano con scollaperiostio, leve di Homann piccole e Farabeuf
  3. Si esegue la osteotomia dell'olecrano con sega oscillante e si afferra il frammento olecranico con pinza di Codivilla. Si liberano i margini mediali e laterali del tendine tricipitale esponendo la paletta omerale fratturata, con forbice, elettrobisturi e scollaperiostio. È possibile che il chirurgo incida il tendine tricipitale e lo divarichi per esporre la frattura, come illustrato in figura
    * *
  4. Si reperta il nervo ulnare e lo si isola con un loop giallo doppio o uno rosso singolo
  5. Si riducono i frammenti omerali e si valutano i rapporti articolari. Si impiegano le pinze piccole da riduzione ed eventualmente si inseriscono dei fili di Kirshner temporanei in funzione di riduzione
    *
  6. Se necessario si eseguono delle radioscopie di controllo
  7. Se è necessario ridurre e bloccare la troclea, questo viene fatto per primo
    *
  8. Quando la riduzione è effettuata, si prova e si modella una placca impiegando i piegaplacche oppure il piegaplacche a ghigliottina
  9. Si riduce la frattura con apposite pinze da riduzione e la si blocca una volta ridotta (eventualmente con fili di Kirschner)
  10. Si posiziona quindi la placca e si applicano le viti. Se la frattura mantiene una certa diastasi tra diafisi ed epifisi omerale, si può inserire una vite temporanea prossimalmente e sfruttare una pinza da riduzione per compattare la frattura
    Si esegue un controllo radioscopico preliminare e se la condizione è adeguata si completa la sintesi
  11. Se è necessario fissare la colonna mediale della paletta, può essere applicata una seconda placca su quel versante. Ovviamente verrà modellata adeguatamente
  12. Riduzione e sintesi olecranica. (se effettuata)
    Si inseriscono, incrociati, due fili di Kirschner da 2-2.5 mm di diametro, che coinvolgono l'olecrano prossimale e la diafisi ulnare. Si esegue il controllo radioscopico per valutare il posizionamento dei fili inseriti
  13. Con un nuovo filo di Kirschner si perfora trasversalmente l'ulna, per creare l'alloggiamento del filo metallico malleabile
  14. Si inserisce il filo metallico malleabile nel foro ulnare e lo si incrocia in modo da creare un cerchiaggio a "8". Viene intrecciato saldamente con pinza meccanica
  15. Vengono ripiegati i due fili di Kirschner in modo da creare due estremità uncinate che vengono poi accorcate e ribattute dentro l'apice olecranico
  16. Controllo radioscopico
    fratture-epifisi-distale-omero-pluriframm_2 (8K)
  17. Conteggio dello strumentario e del garzame
  18. Chiusura della ferita e bendaggio

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