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Frattura dell'epifisi distale della tibia

In questa pagina sono esposte delle indicazioni generiche riguardanti strumentario e svolgimento dell'intervento. Il lettore è quindi invitato a considerare questa come una linea guida sulla quale adattare il singolo caso e le abitudini procedurali e tecniche della propria realtà operativa.

Le fratture dell'epifisi distale sono eventi traumatici di una certa serietà in quanto spesso coinvolgono l'articolazione della caviglia. Anzitutto ci sono fratture chiuse ed esposte, altre con il coinvolgimento del perone, altre senza frattura del perone, alcune mostrano una lussazione dell'articolazione tibio-astragalica, altre si accompagnano alla frattura dell'astragalo.
La classificazione delle fratture del bulbo tibiale vede le seguenti tipologie:

  1. Extra-articolari
    • A1. Metafisaria semplice
    • A2. Metafisaria a cuneo
    • A3. Metafisaria complessa
  2. Parzialmente articolari
    • B1. Distacco puro
    • B2. Distacco e compressione
    • B3. Multiframmentaria compressa
  3. Articolari complete
    • C1. Articolari e metafisarie semplici
    • C2. Articolare semplice e metafisaria pluriframmentaria
    • C3. Multigrammentaria
Classificazione delle fratture

Il trattamento chirurgico può essere quanto mai vario. Se la frattura è esposta si ricorre generalmente al fissatore esterno che risolva la grave compromissione articolare. Se la frattura è chiusa si può ricorrere all'introduzione di un chiodo endomidollare od all'applicazione di una placca. Per le fratture dei malleoli rimando alla pagina riguardante le fratture di caviglia.
Illustrerò il trattamento con l'applicazione di una placca.

1. Strumenti

2. Garze ?

  • Flanelle laparotomiche
  • Garze 10x10

3. Teleria ?

  • Teleria adeguata per isolare tutto l'arto inferiore a partire da metà coscia
  • Copri amplificatore di brillanza

4. Fili Sutura e Lame ?

  • Lama 20
  • Suture per la chiusura della ferita

5. Presidiato ?

  • Aspiratore
  • Stockinet per coprire l'avampiede
  • Siringa 60 ml per il lavaggio della ferita

6. Annotazioni

  • L'intervento viene eseguito con la presenza del laccio emostatico che va sgonfiato obbligatoriamente dopo 90 minuti dalla sua attivazione
  • Dato l'uso dell'amplificatore di brillanza, si raccomanda l'impiego dei presidi di radioprotezione o di allontanarsi dall'area, dietro apposite barriere piombate

7. Letto e Posizioni

  • Posizione supina con l'arto leggermente sollevato, appoggiato su apposito ripiano

8. Descrizione dell'intervento

  1. Incisione sulla faccia mediale della gamba a partire da metà circa della tibia per giungere alla caviglia
  2. Con l'uso di spatole e leve di Hohmann, il chirurgo giunge ad esporre la frattura. Se è presente un affossamento articolare, può procedere ad aprire la cavità articolare della caviglia
  3. Aspirazione dell'ematoma e pulizia della frattura. Posizionamento, se possibile, del divaricatore autostatico di Beckmann
  4. Riduzione della frattura con pinze grandi da riduzione (puntando una branca anche al di fuori della ferita, se necessario). Se è necessario, possono essere inseriti dei fili di Kirschner temporanei che mantengano la riduzione
  5. L'affossamento articolare del versante tibiale, può essere ridotto con l'impiego di un elevatore o di uno scollaperiostio sottile (5 mm.) e mantenuto in sede da osso sintetico o da viti interframmentarie da spongiosa, che costituiscano una travatura.
  6. Controllo radioscopico della riduzione (per valutare sia la riduzione, sia la condizione dell'articolazione di cui devono essere ripristinate le caratteristiche ottimali)
  7. Scelta della placca più adatta e test di posizionamento. Eventuale adattamento con piegaplacche
  8. Applicazione della placca e fissaggio temporaneo con fermaplacche
  9. Perforazione dell'epifisi tibiale e inserimento delle viti a fissazione angolare. Per la loro introduzione si dovranno impiegare gli appositi accessori
  10. Controllando radioscopicamente il procedere della sintesi, il chirurgo giunge a completare il posizionamento della placca
  11. Se necessario, potranno essere inserite della viti interframmentarie, per consolidare i frammenti liberi non altrimenti fissati dalla placca
  12. Controllo radioscopico finale
  13. Conteggio dello strumentario e del garzame
  14. Controllo radiografico finale
Nel caso la frattura sia particolarmente instabile od esposta, si può ricorrere al fissatore esterno come illustrato nella figura sottostante.
Applicazione di placca peroneale e di fissatore esterno tibiale

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