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Artroscopia di spalla

In questa pagina sono esposte delle indicazioni generiche riguardanti strumentario e svolgimento dell'intervento. Il lettore è quindi invitato a considerare questa come una linea guida sulla quale adattare il singolo caso e le abitudini procedurali e tecniche della propria realtà operativa.

L'Artroscopia di Spalla è una delle procedure oggi più eseguite nell'ambito della chirurgia video-assistita ortopedica. Oltre ad ormai consolidate possibilità diagnostiche, la procedura permette di trattare svariati quadri patologici che in precedenza venivano trattati con tecniche open e conseguenti lunghe sedute di riabilitazione. Oltre a permettere una più rapida ripresa, l''artroscopia di spalla accorcia di molto il ricovero ospedaliero e allevia il dolore post-chirurgico.

1. Strumenti

Container di strumenti specifici per tale procedura. Generalmente sono prodotti dei set in cui viene incluso tutto quanto possa essere necessario alla procedura. Ecco una carrellata di immagini che mostra la tipica dotazione.

Ottiche e Trocar

Ottica e trocar da 5 mm.
Trocar operativo
Switching
Trocar operativo

Strumentario elettronico

Telecamera
Cavo ottico
Fonte Luce

Gestione dell'irrigazione

Pompa di irrigazione

Strumentario

Shaver
Vaporizzatore
Strumenti meccanici
Ancorette
Spinginodo
Suture Passer
Prendi filo

2. Garze ?

  • Flanelle laparotomiche
  • Garze 10x10

3. Teleria ?

  • Set di teleria specifica per questa procedura, oppure teleria sufficiente per isolare interamente l'arto superiore, compresa tutta l'estensione della spalla, dal bordo scapolare mediale fino al gran pettorale e dalla base del collo fino all'apice del deltoide
  • Teleria e bende sterili per avvolgere l'arto in trazione

4. Fili Sutura e Lame ?

  • Lama 11
  • Suture per chiudere gli accessi

5. Presidiato ?

  • Circuito sterile di irrigazione e aspirazione
  • Strisce adesive

6. Letto e Posizioni

Due opzioni
  • Paziente in decubito semiseduto (Beach Chair) con la spalla da operare ben esposta sul bordo del letto. Testa ben ferma con appositi accessori
  • Paziente in decubito laterale con l'arto da operare in trazione esterna, come mostrato in figura.
    Posizione laterale con trazione

7. Descrizione dell'intervento

Tratterò di alcuni interventi eseguiti in artroscopia, facendo riferimento alla seguente fonte reperite nel web:
http://www.zadeh.co.uk/arthroscopicsurgery/arthroscopicsurgery.htm
Verranno descritti i seguenti interventi:
  1. Anzitutto vengono posizionati i trocar. Il primo è il trocar ottico, poi quello operativo, poi eventualmente un terzo trocar per altre azioni chirurgiche.
  2. Per introdurre il primo trocar occorre prima dilatare la cavità articolare iniettando del liquido e per farlo il chirurgo inserire un ago sul versante posteriore della spalla, inietta poi il liquido
  3. Una volta dilatata la cavità, procede ad incidere la cute ed a introdurre il trocar operativo. Ad esso viene collegato il tubo di afflusso attraverso il quale viene introdotto il liquido.
  4. Da questo trocar introduce l'ottica per osservare le condizioni dell'articolazione.
  5. Successivamente viene inserito il trocar nel portale anteriore. Per farlo il chirurgo fa passare una sonda metallica che fa transitare attraverso l'articolazione per giungere sul versante anteriore.
  6. Puntando questa guida metallica contro la parete anteriore dell'articolazione, permette al secondo operatore di incidere la cute nel punto ideale, per poi procedere ad inserire la cannula.
  7. Il terzo trocar viene inserito dopo averne scelta la corretta posizione, impiegando un ago per il puntamento. Il procedimento di inserimento è quello indicato per il primo trocar
Posizionamento dei trocar

Artroscopia diagnostica

Questa viene eseguita per valutare le condizioni dell'articolazione e per definire le ragioni anatomiche del disturbo all'articolazione.
È in genere di breve durata, a meno che il chirurgo reperisca una patologia che possa essere trattata nel corso della medesima procedura.

Posizione semiseduta
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Washout e debrigliamento artroscopici

Questa procedura indica il semplice lavaggio dell'articolazione e la rimozione di briglie, aderenze e irregolarità dell'articolazione. Questa procedura è impiegata solitamente per le seguenti condizioni:

  1. Osteoartrite iniziale
  2. Presenza di corpi mobili o di lesioni minori di alcune strutture
Per questa procedura, si impiegano gli strumenti meccanici scelti dal chirurgo, lo shaver, o il vaporizzatore

Riparazione di lesione di Bankart

La maggior parte dei casi di instabilità della spalla, sono legati alla presenza della lesione di Bankart.
La lesione di Bankart è il distacco del bordo fibrocartilagineo dal labbro glenoideo. È importante capire che i legamenti gleno-omerali si attaccano normalmente al labbro della glenoide e divengono instabili in caso di lesione di Bankart. Questa lesione porta ad una più facile lussazione della testa omerale.
La lesione di Bankart
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La riparazione artroscopica di questa lesione prevede l'effettuazione di tre accessi all'articolazione.
Il procedimento chirurgico artroscopico prevede i seguenti passaggi:

  1. Valutazione della lesione con l'impiego di un palpatore
  2. Pulizia del bordo glenoideo con lo shaver
    Preparazione del ciglio glenoideo
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  3. Pulizia del bordo osseo con raspe o con scollaperiostio
  4. Inserimento del trocar dal quale poi procedere all'infissione delle ancorette
  5. Perforazione del bordo osseo dell glenoide, dove andrà posta la prima ancoretta
    Perforazione del ciglio
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  6. Applicazione della prima ancora con il filo
  7. Estrazione di un capo del filo, impiegando una pinza prendi-filo. Questo capo verrà poi annodato con il secondo dopo che sia stato passato attraverso il legamento
  8. Perforazione del legamento con un suture passer cannulato ed inserimento di un filo di richiamo, che viene poi richiamato all'esterno usando una pizza prendi-filo
  9. All'esterno il chirurgo ancora il secondo capo del filo al filo di richiamo ed estrae quest'ultimo, consentendo al secondo capo del filo di passare attraverso il legamento
  10. Ripetizione dei vari passaggi per il primo capo del filo. In questo modo il nodo di fissaggio viene effettuato sul bordo del legamento
  11. All'esterno il chirurgo annoda il filo e con l'aiuto di uno spinginodo, procede ad annodare il filo a ridosso del bordo glenoideo, sul legamento
  12. Con un palpatore valuta la tenuta della sutura e procede ad applicare altre due ancorette, ripetendo le stesse procedure.
    Chiusura della lesione
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Riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori

Questa metodica artroscopica è ideale per lesioni di piccola e media entità. Viene eseguita con l'uso di 3 o 4 accessi all'articolazione. I tempi che caratterizzano questa procedura sono i seguenti:

  1. Valutazione della lesione con il palpatore
  2. Preparazione dei bordi della lesione e mobilizzazione della cuffia, con l'uso dello shaver. Eventualmente emostasi con il vaporizzatore
    Preparazione della lesione
  3. Se necessaria, viene effettuata l'acromion plastica con lo shaver e le frese sferiche per osso
  4. Preparazione dell'area ossea omerale con frese sferiche
  5. Inserimento delle ancore con filo, all'interno dell'osso omerale
    Inserimento delle ancorette
  6. Dall'esterno vengono caricati i fili su un suture passer rapido. Poi il suture passer viene applicato ai bordi della lesione del sovraspinoso ed i fili attraversano il tendine, per essere afferrati ed estratti
  7. Completata la serie dei passaggi, i fili vengono annodati all'esterno e spinti nell'articolazione con uno spinginodo
    Riparazione della lesione
  8. Al termine della legatura, i fili in eccesso vengono tagliati
  9. Rimozione dei trocar, chiusura delle ferite, medicazione e bendaggio

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