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Protesi per Ernie e Laparoceli

Sono molto numerosi gli interventi eseguiti per la riparazione di difetti di parete addominale, di origine iatrogena o meno.
Qualsiasi sia l'intervento da eseguire e qualsiasi sia la tecnica impiegata, lo Strumentista deve anzitutto leggere accuratamente il foglio illustrativo delle protesi che verranno impiegate e sapere quanto segue:

1. Tipologia delle protesi

  • Parzialmente assorbibili, Non Assorbibili
    Nelle protesi parzialmente assorbibili e non assorbibili si usano fili o tak non assorbibili.
    Le protesi parzialmente assorbibili possono dover essere sottoposte ad una immersione in soluzione specifica per una migliore manipolazione e adattamento alla superficie.
  • Trasparenti, Opache
    Le protesi trasparenti permettono al chirurgo di controllare meglio il posizionamento della protesi rispetto al difetto da correggere, cosa che non può avvenire con quelle opache. Solitamente la parte trasparente è una sostanza assorbibile a lunga permanenza.
  • Sagomate, Non Sagomate
    Le protesi possono essere sagomate per l'applicazione su specifica lateralità (ernie inguinali in videolaparoscopia) od avere una forma per la quale sia possibile orientarle a seconda del bisogno (protesi con forma elissoidale in cui è possibile sfruttare il diametro maggiore e minore).
    Le protesi non sagomate e non sagomabili devono essere impiegate come fornite dal produttore e non possono essere tagliate. Quelle sagomabili possono essere adattate sia prima che durante il posizionamento e fissazione.
  • Doppia superficie, Mono superficie
    Le protesi a doppia superficie sono caratteristicamente provviste di una superficie porosa/reticolata da applicare alla superficie fasciale della parete addominale e di una superficie liscia e morbida da lasciare a contatto con le anse intestinali.
    La superficie liscia deve essere sempre mantenuta integra e va adeguatamente identificata specie se la protesi è trasparente o semitrasparente.
    La superficie porosa/reticolata stimola fortemente i processi cicatriziali e di produzione di tessuto fibroso. Per questa ragione va assolutamente evitato il malposizionamento per il quale la superficie reticolata si trovi a contatto con i visceri addominali. Ciò potrebbe provocare fenomeni aderenziali molto pericolosi.
    Le protesi monostrutturali, hanno entrambe le superfici reticolate, quindi impossibili da lasciare a contatto con le anse intestinali. Per poter essere applicate alla superficie interna della parete addominale, devono poter essere inserite all'interno di una tasca peritoneale, in modo che le anse non entrino in contatto con la protesi stessa. Lo strumentista quindi deve preparare gli strumenti per la creazione della tasca e per la sua chiusura una volta posizionata la protesi.
  • Sagomabili, Non sagomabili
    Le protesi non sagomabili non possono essere adattate e quindi devono essere scelte nelle dimensioni utili alla copertura del difetto.
    Le protesi sagomabili possono essere tagliate per essere adattate a precise collocazioni. Le protesi sagomabili non vanno tagliate con strumenti termici, ma con forbici ben affilate. I residui vanno allontanati subito dal campo per evitare una accidentale ritenzione.
  • Sintetiche, Biologiche
    Le protesi sintetiche sono quelle di maggior impiego per via del costo abbastanza contenuto e per la pressoché totale anallergenicità. Quelle biologiche mirano alla più completa integrazione tissutale possibile. Le prime non necessitano di particolari trattamenti prima del loro posizionamento, mentre le seconde sono spesso accompagnate da trattamenti preliminari necessari affinché possano essere adattate e posizionate al meglio. Generalmente le protesi biologiche hanno un costo molto elevato e possono andare incontro a rigetto.

2. Avvertenze

Le avvertenze nell'impiego di una protesi di parete addominale sono:
  1. Controllare che la confezione sia integra, sia quella esterna che quella interna
  2. Controllare la data di scadenza e i dati dimensionali della protesi
  3. Ritirare la protesi direttamente dall'assistente di sala
  4. Manipolare la protesi con guanti puliti e privi di talco, per evitare che questo rimanga intrappolato nelle maglie della protesi
  5. La protesi di parete addominale va impiegata con le condizioni migliori di sterilità su superfici pulite. L'eventuale contaminazione può creare una infezione che impedisce alla protesi di attecchire.
  6. Le protesi di parete addominale non devono essere impiegate in bambini e donne in gravidanza, dove la parte addominale possa avere trasformazioni dimensionali.
  7. Nel posizionamento di una protesi in videolaparoscopia, è necessario che sia posizionato un trocar di almeno 10-12 mm. di diametro per consentire alla protesi di entrare in cavità.

3. Preparazione delle protesi

La preparazione di una protesi di parete dipende dalla tecnica impiegata per il suo posizionamento. In chirurgia open la protesi viene generalmente posizionata come si presenta all'apertura della confezione, o può subire delle sagomature relative al luogo nel quale verrà posizionata.
Nella chirurgia videolaparoscopica la protesi non viene solitamente sagomata, ma arrotolata per poter passare attraverso il trocar.
Le protesi sintetiche non necessitano di bagnatura preliminare, ma possono invece essere marcate per l'orientamento. E' possibile impiegare una penna dermografica o un filo da sutura.
Le protesi biologiche o parzialmente riassorbibili subiscono una bagnatura preliminare che ne ripristino morbidezza e flessibilità. Viene usata della normale soluzione fisiologica al 9% oppure del Ringer Lattato oppure la soluzione indicata dal produttore. La bagnatura può essere effettuata all'interno del blister in cui viene conservata la protesi e può durare qualche decina di secondi.
Se la protesi deve essere arrotolata per passare attraverso un trovar, questa viene poi afferrata con un grasper fenestrato atraumatico e introdotta.

4. Posizionamento delle protesi

Le protesi possono essere posizionate e poi fissate, oppure possono essere collocate con un punto di fissaggio che permetta poi una successiva sagomatura. L'importante è che la protesi venga stesa bene sulla superficie, evitando la produzione di pieghe. Se la protesi è a doppia superficie è fondamentale che queste siano collocate convenientemente.
Per il fissaggio della protesi possono essere impiegati fili non riassorbibili, principalmente monofilamento per la loro elasticità e scorrevolezza. In chirurgia videolaparoscopica vengono impiegate delle tak di fissaggio a varia forma e possono essere non assorbibili o assorbibili. Durante il loro posizionamento viene effettuata una controspinta che consenta ad esse di penetrare in profondità nello spessore della parete.
Se sono state impiegate protesi reticolate senza superficie liscia, il chirurgo prima produce una tasca peritoneale di alloggiamento, poi colloca e fissa la protesi e infine chiude la tasca peritoneale con fili o con altre tak.

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