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Amputazione del retto Sec. Miles

L'Amputazione del retto per via addomino-perineale secondo Miles è un intervento chirurgico di elevata complessità e di sempre minor impiego, che prevede l'asportazione di tutto il retto e dell'ano, per patologia tumorale e il confezionamento di colonstomia definitiva.
L'intervento può essere eseguito parzialmente in videolaparoscopia oppure totalmente in laparotomia.

1. Strumenti

Se viene effettuata la prima fase laparoscopica:
  • Thermos per acqua calda
  • Clippatrice per la chiusura dei vasi

2. Garze ?

Viene effettuato un conteggio separato per le fasi addominale e perineale
  • Flanelle laparotomiche per la fase addominale e per la fase perineale
  • Garze 10x10 per l'intervento in laparotomia e per la fase perineale
  • Garze 7.5x7.5 per la fase videolaparo dell'intervento

3. Teleria ?

  • Teleria per confezionare un campo che lasci esposto tutto l'addome, dall'apofisi xifoide al pube e da un fianco all'altro
  • Copricosciali
  • Telino sottosacrale
  • Telo grande per coprire il tavolinetto servitore della fase perineale

4. Fili Sutura e Lame ?

Viene differenziato il materiale per la fase addominale e quello per la fase perineale.

Fase addominale

  • Lama 20 e 10
  • Suture per fissare i drenaggi
  • Suture con ago 5/8 per l'accesso laparoscopico ombelicale
  • Suture per fissare la colonstomia
  • Lacci 2/0 per la legatura dei vasi

Fase perineale

  • Lacci 0
  • Suture per chiudere i muscoli del pavimento pelvico
  • Suture per la chiusura della cute perineale e per fissare il drenaggio laminare

5. Suturatrici ?

  • GIA o EndoGIA

6. Presidiato ?

Viene differenziato il materiale per la fase addominale e quello per la fase perineale.

Fase addominale

Intervento in open

  • Aspiratore + cannula di ricambio
  • Siringa 20 ml. per lavaggio
  • Drenaggio + raccoglitore
  • Sacchetto per colonstomia

Intervento in video

  • Trocar 10/12
  • Trocar 5
  • Copritelecamera
  • Ligasure 5 o Ultracision o altro presidio di sezione tissutale
  • Anello laparotomico piccolo
  • Set aspirazione monouso
  • Sacca di lavaggio da 2000 ml.
  • Drenaggio + raccoglitore

Fase perineale

  • Tavolinetto per fase perineale, a destra posizionare tasca porta strumenti
  • Aspiratore
  • Drenaggio + raccoglitore

7. Annotazioni

  • È possibile che siano necessari strumenti da video per la loro lunghezza, con particolare riguardo per la bipolare.

8. Letto e Posizioni

  • Decubito in posizione litotomica con esposizione marcata del perineo
  • Arto superiore sinistro abdotto per accesso venoso
  • Catetere vescicale, SNG, catetere peridurale

9. Descrizione dell'intervento

L'intervento si compone di due fasi principali, quella addominale e quella perineale. La fase addominale viene ripresa dopo quella perineale. L'intervento inizia sempre con la fase addominale.

Fase addominale

Intervento in open

  1. Laparotomia xifo-pubica ed esplorazione della cavità addominale
  2. Posizionamento del divaricatore autostatico (quattro valve da parete e 1 valva per matassa ileale)
  3. Distacco del colon dalla parete addominale con bisturi elettrico
  4. Mobilizzazione della flessura splenica del colon con bisturi elettrico e bipolare
  5. Distacco colon epiploico con bipolare e bisturi elettrico
  6. Repertazione di vena e arteria mesenteriche inferiori e loro legatura con lacci 2/0
  7. Mobilizzazione del sigma con bipolare e bisturi elettrico
  8. Isolamento del retto, fino al piano dei muscoli elevatori del retto, con bipolare (possibile l'uso di quella da video) e Ligasure
  9. Sezione del retto con EndoGIA

Intervento in video

  1. Posizionamento dei trocar: 10 para ombelicale destro, 10 in fossa iliaca destra, 5 all'ipocondrio destro e 5 paraombelicale sinistro
  2. Esplorazione della cavità
  3. Repertazione dell'ansa del Treitz e repertazione degli elementi vascolari (arteria e vena mesenteriche inferiori) con Ligasure e Johanne (prima garza)
  4. Sezione di arteria e vena mesenteriche inferiori don Clips viola (foto) e Ligasure (foto)
  5. Distacco della flessura splenica del colon per via mediale, con bipolare e Ligasure (seconda garza)
  6. Distacco del colon dalla doccia parieto-colica con Ligasure e Johanne
  7. Distacco colon epiploico con Ligasure e Johanne
  8. Riposizionamento del paziente con Trendelenburg e lateralizzazione sinistra molto marcati, per consentire l'effettuazione del distacco sigmoido-rettale
  9. Isolamento e scheletrizzazione sigmoido-rettale con Ligasure e Johanne (terza garza)
  10. Resezione del retto con EndoGIA (verde se lo spessore del viscere è elevato) + ricarica. Controllo dell'emostasi pelvica
  11. Delimitazione dell'area di resezione prossimale con Ligasure e Johanne (seguendo il moncone dell'arteria mesenterica inferiore)
  12. Minilaparatomia in sede di colonstomia definitiva
  13. Applicazione della rete laparotomica piccola (secondo tecnica di Rives
    1. Repertazione della fascia e scollamento del piano muscolare, per il confezionamento della tasca muscolo-fasciale
    2. Applicazione di punti preliminari di fissaggio in Prolene 2/0
    3. Cambio guanti e preparazione della rete (taglio a croce sulla rete)
    4. Posizionamento della protesi e suo fissaggio con Prolene 2/0
  14. Posizionamento dell'anello laparotomico piccolo
  15. Estrazione del pezzo anatomico (pinza ad anelli) e applicazione di uno o due punti di fissaggio alla cute.

Fase perineale

  1. Applicazione di punto di Nylon a borsa di tabacco, sull'ano e sua chiusura
  2. Incisione della cute perianale con bisturi elettrico
  3. Applicazione del divaricatore Lone Star e sezione delle strutture muscolari del pavimento pelvico con bisturi elettrico e bipolare
  4. Ingresso in cavità peritoneale e completamento dell'isolamento ano-rettale con bisturi elettrico, fino a completa asportazione del viscere
  5. Controllo dell'emostasi e posizionamento del drenaggio laminare che viene fatto fuoriuscire da una bottoniera laterale
  6. Conteggio dello strumentario e del garzame
  7. Chiusura del pavimento pelvico con punti di Polysorb 1
  8. Chiusura della cute

Fase addominale 2

  1. Viene ripreso il tempo addominale per il confezionamento della colonstomia definitiva
  2. Viene praticata l'apertura della parete addominale per l'estrazione dell'ansa colica e il confezionamento della colonstomia. L'apertura è a tutto spessore
  3. Applicazione della protesi pericolostomica (vedi sopra)
  4. Estrazione dell'ansa colica attraverso l'accesso colostomico (pinza ad anelli)
  5. Toilette peritoneale con abbondante Sol. Fis. calda e posizionamento di drenaggio laminare [in videolaparo, si eseguono le stesse azioni]
  6. Conteggio dello strumentario e del garzame
  7. Chiusura della parete
  8. Apertura dell'ansa colica con bisturi elettrico e fissaggio alla cute con PDS 4/0
  9. Pulizia della cute addominale e medicazioni nel seguente ordine:
    1. Applicazione del sacchetto colostomico, sagomato in modo da lasciare libero il solo accesso alla bocca colostomica, senza cute libera.
    2. Medicazione della ferita centrale
    3. Applicazione del sacchetto al laminare perineale
    4. Medicazione della ferita perineale con cerotti medicati e flanelle, con Mutanda apposita

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