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Gastrectomia totale

La Gastrectomia totale laparotomica è un intervento chirurgico di elevata complessità, che prevede l'asportazione totale dello Stomaco per patologia tumorale, sanguinante o meno. Comporta inoltre la linfadenectomia allargata alle zone periepatiche, perispleniche, sottodiaframmatiche. È talora necessario provvedere anche alla splenectomia.

Anatomia dello stormaco e vascolarizzazione

Anatomia dello stomaco
Vascolarizzazione gastrica

1. Strumenti

2. Garze ?

  • Flanelle laparotomiche
  • Garze 10x10

3. Teleria ?

  • Teleria per produrre un campo quadrangolare che lasci esposto tutto l'addome, dalla trasversale passante per i capezzoli al pube e da un fianco all'altro

4. Fili Sutura e Lame ?

  • Lama 20 e 10 su bisturi angolato per la sezione dell'esofago
  • Suture per la chiusura della parete addominale
  • Atraumatici per confezionare l'anastomosi
  • Lacci 2/0 per la fase di scheletrizzazione
  • Sutura per fissare il drenaggio
  • Atraumatico ago retto per il confezionamento della borsa di tabacco esofagea su pinza REB

5. Suturatrici ?

  • GIA per la sezione/chiusura del duodeno
  • EEA 21 o 25 per la anastomosi esofago-digiunale termino-laterale (se viene confezionata l'ansa a 'Y')

6. Presidiato ?

  • Aspiratore + cannula di ricambio
  • Siringhe 60 ml x 2 per il washing peritoneale
  • Loop rossi per la repertazione dei vasi principali
  • Drenaggio + raccoglitore

7. Annotazioni

  • È possibile che l'operatore voglia infiltrare la massa tumorale con agente colorante (blu di metilene) ai fini della identificazione dei linfonodi captanti, eventualmente coinvolti dalla metastatizzazione. È una pratica che viene eseguita, prevalentemente, in pazienti giovani.
  • Dopo il confezionamento delle anastomosi, viene inserito il Sondino per alimentazione enterale

8. Letto e Posizioni

  • Letto normale, decubito supino, braccio sinistro abdotto per via venosa e arteriosa
  • Catetere vescicale e catetere epidurale
  • CVC e SNG

9. Descrizione dell'intervento

  1. Laparotomia xifo-sottombelicale ed esplorazione del cavo peritoneale per eventuale presenza di carcinosi peritoneale
  2. Sezione del legamento rotondo (pinza-pinza forbice laccio-laccio) e posizionamento del divaricatore OmniTract (quattro valve da parete ed una valva da Fegato)
  3. Washing peritoneale, opzionale infiltrazione con blu di metilene peritumorale con uso di siringa da insulina
  4. Distacco colon-epiploico e accesso alla retrocavità degli epiplon con bipolare
  5. Isolamento e legatura della vena ed arteria gastroepiploica destra, arteria e vena pilorica con Bengolea, forbice leggera e lacci lunghi di 3/0 riassorbibile
  6. Isolamento e Sezione del duodeno con GIA, disinfezione del moncone distale e copertura di quello gastrico con flanella
  7. Sutura introflettente (affondamento) del duodeno con atraumatico 4/0
  8. Prosecuzione della scheletrizzazione sulla grande curvatura gastrica e sezione dei vasi brevi con legatura con lacci 2/0 lunghi. Mobilizzazione del fondo gastrico
  9. Legatura della vena e arteria gastrica sinistra e liberazione dello iato esofageo
  10. Posizionamento della Pinza REB e confezionamento della borsa di tabacco (Pinza REB → Fili con ago retto montati su portaghi → Posizionamento di enterostato Satinsky → sezione con bisturi angolato → allontanamento del pezzo anatomico → Disinfezione del moncone esofageo)
    Punti di sutura di atraumatico 4\0 sulla mucosa esofagea per ancorare la medesima alla muscolare ed evitare che si arricci nel momento della inserzione della testina;
  11. Inserimento della testina della suturatrice EEA XL nel moncone esofageo, dopo allargamento del moncone esofageo con Chaput lunghe, e chiusura della borsa di tabacco
  12. Linfadenectomia sull'ilo splenico, arteria epatica comune, legamento epatoduodenale e colecistectomia
  13. Repertazione dell'ansa digiunale con la quale confezionare l'anastomosi esofago digiunale
  14. Sezione della medesima con enterostati retti e bisturi (disinfezione dei monconi)
  15. Inserimento della EEA XL (lubrificata), attraverso il moncone digiunale per un tratto di circa 10 cm e fuoriuscita dello sperone dalla parete dell'ansa
  16. Ricomposizione della suturatrice e confezionamento meccanico della anastomosi
    Ricomposizione della suturatrice

  17. Rimozione della suturatrice (controllo della integrità degli anelli da parte del responsabile di sala e invio ad esame istologico, del solo anello esofageo (quello con il filo di sutura)
  18. Chiusura del cul-de-sac dell'ansa digiunale con la GIA
    Situazione finale dell'intervento

  19. Applicazione di punti di rinforzo in atraumatico 4/0 con portaghi lungo
  20. Confezionamento dell'anastomosi digiuno-digiunale termino-laterale a mano con atraumatico 4/0 monostrato (sierosa posteriore → apertura dell'ansa ileale con bisturi elettrico a basso potenziale → mucosa posteriore → muco-sierosa anteriore)
  21. Chiusura delle brecce peritoneali con atraumatico 4/0
  22. Toilette peritoneale e posizionamento di un drenaggio laminare a destra(due in caso di splenectomia)
  23. Conteggio dello strumentario e del garzame
  24. Chiusura della parete

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