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Papilloplastica

La Papilloplastica è un intervento chirurgico molto complesso che prevede una ricostruzione della papilla del Vater per stenosi, o per sanguinamento.

Questa pagina è stata prodotta sulla base dell'intervento eseguito per sanguinamento della papilla di Vater in seguito ad ERCP e non rappresenta una procedura standard, ma un esempio pratico.

Immagine anatomo-fisiologica della papilla
Immagine anatomo-fisiologica della papilla

1. Strumenti

2. Garze ?

  • Flanelle laparotomiche
  • Garze 10x10

3. Teleria ?

  • Teleria per confezionare un campo quadrangolare che va dall'apofisi xifoide al pube e da un fianco all'altro

4. Fili Sutura e Lame ?

  • Lama 20
  • Suture atraumatiche per la chiusura del duodeno
  • Suture atraumatiche per la papilloplastica
  • Suture per la chiusura della parete addominale

5. Presidiato ?

6. Annotazioni

  • In caso di calcolosi della via biliare principale si procede alla Colangiografia peroperatoria.
    1. Senza legare il dotto cistico si inserisce il cateterino metallico da colangiografia, collegato ad un rubinetto a tre vie, collegato a sua volta ad una siringa da 10 ml. con Sol. Fis. con la quale viene riempito il circuito senza lasciare alcuna bolla d'aria. Il cateterino viene fissato con una Kelly
    2. Viene eseguito un lavaggio delle vie biliari con l'acqua contenuta nella siringa, per controllare che il flusso sia senza ostacoli
    3. Dopo il lavaggio, si collega la siringa da 20ml. con il mezzo di contrasto e si attende il posizionamento dell'amplificatore di brillanza. Il campo viene coperto con un telino del set universale.
    4. Viene quindi iniettato il mezzo di contrasto effettuando contemporaneamente la scopia, per vedere la struttura dell'albero biliare e il passaggio del mezzo di contrasto in duodeno. Il chirurgo deve poter ispezionare l'albero biliare extra ed intraepatico e il deflusso in duodeno. Ciò potrebbe richiedere del mezzo di contrasto in più e si può impiegare la siringa da 10 ml. prima utilizzata per il lavaggio
    5. Se non vengono reperiti ostacoli al deflusso attraverso la papilla, si procede a legare definitivamente il cistico
  • In caso che alla colangiografia sia reperita una calcolosi del coledoco o della papilla, il chirurgo può decidere se effettuare una toilette della via biliare o se inviare il paziente ad un trattamento endoscopico (ERCP). Per poter prevedere quale possa essere la scelta, è necessario osservare se le vie biliari sono dilatate (o chiedere se lo siano, preoperatoriamente). Se lo sono, viene eseguita la toilette, altrimenti questa è controindicata.
    Se il chirurgo decide di eseguire la toilette, questa può essere eseguita con: - Sonda di Dormia
    - Catetere di Fogarty corto (diametro 5 o 6) in laparoscopia, mentre in LAPAROTOMIA si utilizzano le pinze curve da calcoli per le vie biliari (set dedicato)
    1. La Sonda di Dormia (imbustata), viene data al chirurgo chiusa. Egli inserisce la sonda attraverso il cistico, oltrepassa l'ostacolo, estrae il cestello e ritira la sonda. In caso che venga intrappolato il calcolo, questo viene poi estratto attraverso il cistico
    2. Il catetere di Fogarty è una sonda con palloncino finale gonfiabile (con acqua - non con aria) che viene spinto, sgonfio, fin oltre l'ostacolo e poi ritirato, gonfio, per costringere l'ostacolo a mobilizzarsi e ad uscire attraverso il dotto cistico. Il volume di acqua necessario al gonfiaggio, è indicato sul catetere stesso e varia a seconda del diametro stesso del catetere (0.4 ml per il 5 - 1.25 ml. per il 6)

7. Letto e Posizioni

  • Letto normale, posizione supina
  • Accesso venoso a sinistra, SNG da rimuovere a fine intervento

8. Descrizione dell'intervento

  1. Incisione sotto-costale destra e posizionamento del divaricatore autostatico
  2. Con pinza ad anello viene trazionata la colecisti per esporre il Triangolo di Calot
  3. Con passafili, bipolare e forbici vengono identificati gli "elementi" (dotto cistico, arteria cistica e via biliare principale)
  4. Legatura e sezione della arteria cistica (Bengolea → Bengolea → forbici → laccio → laccio)
  5. Distacco della colecisti per via retrograda con forbici e bipolare.
  6. Emostasi del letto della colecisti con bipolare
  7. Manovra di Kocher di mobilizzazione del duodeno (B), con bipolare e forbici
  8. Applicazione di due punti di atraumatico sul duodeno per delimitare la zona della duodenotomia
  9. Duodenotomia con bisturi elettrico a basso potenziale (C)
  10. Individuazione della papilla e incannulamento del dotto di Wirsung (se possibile) (D, E)
  11. Applicazione di due punti ai margini laterali della papilla in funzione di trazione. Repertazione con Mosquito
  12. Sezione della papilla con forbici sottili e bipolare per l'emostasi (F)
  13. Applicazione di punti sui bordi della sezione (G)
  14. Chiusura della duodenotomia (I). Eventualmente viene lasciata un drenaggio tubolare a protezione della sfinteroplastica della papilla, che viene poi portato all'esterno
  15. Legatura e sezione del dotto cistico (Bengolea → Bengolea → forbici → laccio)
  16. Toilette peritoneale e posizionamento di drenaggio laminare
  17. Conteggio dello strumentario e del garzame
  18. Chiusura della parete
Fasi dell'intervento di papilloplastica
Fasi dell'intervento di papilloplastica

Set da Colangiografia

Confezione adeguata alla esecuzione della colangiografia peroperatoria sia in video che in open ed è così composta:
  • Lama bisturi da 11
  • Ago cannula diametro 12 CH
  • Cateterino metallico con rubinetto
  • Rubinetto tre vie (per pinza di Olsen)
  • Siringa da 10 ml per Sol. Fis.
  • Siringa da 20 ml per Mezzo di Contrasto
  • Mezzo di contrasto

I Quaderni dello Strumentista
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