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DuodenoCefaloPancreasectomia

La Duodeno-Cefalo-Pancreasectomia è un intervento chirurgico di estrema complessità, che prevede l'asportazione della testa del pancreas per patologia tumorale. Intervento molto complesso che coinvolge diverse strutture extrapancreatiche (stomaco, duodeno, colecisti).

Anatomia del pancreas e finalità dell'intervento

1. Strumenti

2. Garze ?

  • Flanelle laparotomiche
  • Garze 10x10

3. Teleria ?

  • Teleria per produrre un campo quadrangolare che lasci esposto tutto l'addome, dalla trasversale passante per i capezzoli al pube e da un fianco all'altro

4. Fili Sutura e Lame ?

  • Lama 20 e 10
  • Suture per fissare il drenaggio
  • Suture per chiudere la parete addominale
  • Lacci 2/0 e 3/0 per le legature vascolari
  • Atraumatici per l'anastomosi gastro-digiunale
  • Atraumatici per l'anastomosi pancro-gastrica o pancro-digiunale
  • Atraumatici per eventuali suture vascolari

5. Suturatrici ?

  • GIA + ricariche per la gastroresezione

6. Presidiato ?

  • Aspiratore + cannula di ricambio
  • Loop rossi per reperi vascolari
  • Ultracision o Ligasure o altro strumento di sezione tissutale (se richiesti)
  • Nelaton diametro 6/8 per incannulamento del dotto di Wirsung
  • Drenaggio + raccoglitore

7. Annotazioni

  • L'intervento di DuodenoCefaloPancreasectomia viene suddiviso in fasi demolitive successive a partire dalla colecistectomia, per proseguire con la resezione gastrica e terminare con la resezione pancreatica. Nessuna delle aree demolite viene estratta a parte, ma viene estratto l'intero blocco in un unico tempo.

8. Letto e Posizioni

  • Letto normale, decubito supino
  • Applicazione di rialzo centrale nell'area dorsale tra T10 e T12
  • SNG, Catetere vescicale, Accesso arterioso, Accesso Venoso centrale, Catetere peridurale, sonda per la temperatura
  • Braccia abdotte per accessi venosi e arteriosi

9. Descrizione dell'intervento

Nota: L'intervento è passibile di diverse varianti e la descrizione è riferita ai tempi principali.

  1. Laparotomia xifo-pubica (che può essere preceduta da una laparoscopia esplorativa nel caso di sospetto di carcinosi) ed esplorazione del cavo peritoneale e del fegato per eventuale presenza di carcinosi peritoneale.
    Possibili esami istologici estemporanei su linfonodi o su altre strutture
  2. Sezione del legamento rotondo (pinza → pinza → forbice → laccio → laccio) e posizionamento del divaricatore OmniTract (quattro valve da parete ed una valva da matassa ileale e da Fegato)
  3. Colecistectomia
    1. Con pinza ad anello viene trazionata la colecisti per esporre il Triangolo di Calot
    2. Con passafili, bipolare e forbici vengono identificati gli "elementi" (dotto cistico, arteria cistica e via biliare principale)
    3. Legatura e sezione della arteria cistica (Bengolea → Bengolea → forbici → laccio → laccio)
    4. Distacco della colecisti per via anterograda con forbici e bipolare
    5. Emostasi del letto della colecisti con bipolare
  4. Resezione gastrica (ma lo stomaco può essere conservato e sezionato il duodeno, sec Traverso-Longimire a discrezione del chirurgo e dello stadio della neoplasia)
    1. Distacco colon-epiploico fino al punto di Van Ghoete e accesso alla retrocavità degli epiplon con bipolare
    2. Posizionamento di 2 o 3 flanelle (con anatomica lunga) in loggia retrosplenica a fini di esporre lo stomaco senza trazionare sulla milza
    3. Isolamento del duodeno e sezione delle strutture vascolari con Bengolea, forbice leggera e lacci lunghi di 2/0 riassorbibile
    4. Sezione del corpo dello stomaco con GIA ( nel caso di resezione gastrica associata) o del duodeno (in caso di conservazione dello stomaco (DCP sec. Traverso-Longimire) con disinfezione del moncone distale e copertura di quello gastrico
    5. Affondamento del duodeno con atraumatici
    6. Prosecuzione della scheletrizzazione sulla grande curvatura gastrica fino al punto Van Ghoete
    7. Legatura dell'arteria gastrica di sinistra
    8. Resezione dello Stomaco con GIA. Prima sezione orizzontale e seconda sezione obliqua
    9. Affondamento della sezione tubulizzata con sutura introflettente continua
  5. Resezione pancreatica
    1. Manovra di Kocher di mobilizzazione duodenale ed esposizione della faccia pancreatica posteriore e di tutte le formazioni vascolari retro peritoneali (vena cava)
    2. Isolamento dei vasi arteria gastroduodenale ed isolamento della vena mesenterica superiore e della vena porta al margine inferiore del pancreas e al margine superiore
    3. Si sottopassa l'istmo pancreatico con loop blu e lo si seziona con bisturi elettrico/ultrasuoni e si posizionano punti emostatici non riassorbibili sulla trancia; e incannulamento del dotto di Wirsung.
      Se il pancreas residuo è di limitata estensione, può essere deciso di chiudere il Wirsung con soluzioni bloccanti (Ethiblock o Tissucol) per conservare la funzione endocrina della ghiandola
    4. Sezione dell'ansa digiunale con GIA che viene ricollocata da sx verso dx dietro all'asse mesenterico superiore
    5. Se vengono reperiti dei vasi di cui sia necessaria la legatura, questa avviene con lacci di filo non riassorbibile monofilamento per evitare che i succhi pancreatici ne possano causare lo scioglimento.
    6. Sezione della lamina retro portale con bipolare o ultracision e lacci
    7. Sezione della via biliare principale e fine del tempo demolitivo
Tempo ricostruttivo
  1. Anastomosi pancreatica
    1. Nel caso in cui venga deciso di anastomizzare il pancreas, lasciando aperto il dotto di Wirsung, questa anastomosi può avvenire con ansa digiunale (pancreo-digiunostomia termino-laterale) che viene anastomizzata con la trancia pancreatica, a mano, con fili atraumatici NON-assorbibili a punti staccati.
    2. È possibile effettuare una pancro-gastrostomia per via transgastrica. In questo caso la parete anteriore dello stomaco viene aperta per poi accedere alla parete posteriore, aprire questa e anastomizzare il pancreas residuo con punti staccati di fili atraumatici NON-assorbibili. Fatto ciò, si chiude la parete anteriore dello stomaco in doppio strato
    3. In caso di pancreasectomia non della testa, la sezione del pancreas avviene con Ultracision o Ligasure e il moncone viene chiuso con punti staccati di fili atraumatici NON-assorbibili
  2. Anastomosi GastroDigiunale\DuodenoDigiunale
    Monostrato, in caso di anastomosi duodeno-digiunale termino laterale (in caso di DCP sec.Traverso-Longimire) e gastro-digiunale termino-laterale secondo le modalità consolidate.
  3. Anastomosi EpaticoDigiunale
    Monostrato in continua, o a punti staccati (a seconda del calibro della via biliare principale) ed eventualmente protetta con tutore a perdere (un frammento di drenaggio tubulare siliconico di diametro variabile)
    1. Viene praticata una piccola incisione sul digiuno (Bisturi elettrico a bassa potenza - 25)
    2. Viene praticata una leggera mucosectomia con bisturi elettrico, forbici e anatomica, per evitare che la mucosa digiunale ostruisca l'anastomosi
    3. Vengono applicati dei punti, sull'epatico comune e sulla parete digiunale, che non vengono legati, ma repertati e accuratamente suddivisi
    4. Una volta che l'intera circonferenza del dotto epatico, sia stata completata, vengono legati i vari punti
    5. È possibile che vengano applicati dei punti periferici a fini di scarico delle tensioni
  4. Toilette peritoneale con abbondante acqua calda e posizionamento di drenaggi laminari, sottoepatico e peripancreatico.
  5. Conteggio dello strumentario e del garzame
  6. Chiusura della parete addominale
Esito finale dell'intervento
Esito finale dell'intervento

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