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Recovery Room

Introduzione

La Recovery Room (RR), che si trova generalmente collocata vicino alle sale operatorie, ha una struttura per accogliere alcuni pazienti chirurgici che devono rimanere sotto stretta e continua sorveglianza da parte di personale altamente preparato. Questi pazienti giungono in questo luogo dopo l'intervento chirurgico e gli infermieri al suo interno, controllano le loro condizioni con continuità. La maggior parte del tempo speso dagli infermieri della recovery room è per la cura diretta del paziente. L'osservazione del paziente non può essere effettuata da un altro posto. Quando il paziente si è totalmente ripreso dall'anestesia e non vi siano evidenze di eventuali complicazioni, questi viene poi riportato al suo reparto di provenienza. Questo articolo include le conoscenze e le capacità richieste all'infermiere per la cura di pazienti chirurgici, all'interno della recovery room.

1. Termini e definizione

  1. Anossia: Una riduzione di ingresso, od una mancanza di ossigeno
  2. Aspirazione: L'atto di aspirare (o rimuovere) riducendo la pressione atmosferica e creando un vuoto parziale
  3. Coma: Uno stato di incoscienza o di mancata risposta agli stimoli
  4. Cosciente: Stato di coscienza, di responsività e allerta
  5. Disorientato: Stato confusionario; scarsa risposta o risposta inappropriata agli stimoli
  6. Dispnea: Respirazione difficoltosa e laboriosa in cui il paziente ha un persistente bisogno di aria e persistente distress
  7. Embolia: Ostruzione di un vaso sanguigno da una sostanza estranea come una bolla di aria, una bolla di grasso, materiale purulento o coaguli di sangue
  8. Embolo: Una fluttuazione embolica nel torrente sanguigno
  9. Incosciente: Stato di non attenzione o di mancanza di risposta agli stimoli
  10. Ipossia: Un decremento dell'apporto di ossigeno alle cellule del corpo
  11. Ipossiemia: Basso contenuto di ossigeno nel sangue
  12. Ipoventilazione: Stato in cui c'è un decremento o un volume ridotto di aria all'interno dei polmoni
  13. Letargico: Condizione di indifferenza e rallentamento
  14. Pallore: Assenza di colorazione cutanea
  15. Semicosciente: Stato in cui il paziente è in grado di rispondere a stimoli fisiologici, ma ridotta capacità di rispondere agli stimoli mentali
  16. Vie aeree: Le vie attraverso le quali circola normalmente l'aria. Un dispositivo che viene inserito attraverso la bocca del paziente per mantenere aperto il passaggio di aria verso la trachea

2. Sulla Recovery Room

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Tipica Recovery Room

  1. Con recovery room ci si riferisce talvolta alla sala di risveglio od alla sala di anestesia. È una unità infermieristica speciale che accoglie un certo numero di pazienti che ha subito interventi di chirurgia maggiore o minore
  2. Il proposito della recovery room è di fornire una osservazione diretta e continua ai pazienti, nella fase di risveglio da interventi chirurgici in anestesia generale o loco-regionale
  3. La recovery room e l'unita di cura intensiva chirurgica sono usate principalmente per gli stessi fini, che sono quelli di accogliere un gruppo di pazienti che hanno subito intervento chirurgico, che necessitano di osservazione ravvicinata e terapia intensiva in caso di complicanze improvvise. Tuttavia ci sono delle differenze tra le due.
    1. La RR generalmente offre supporto ai pazienti per poche ore, fino a che si siano riavuti totalmente dall'anestesia
    2. L'Unità di cura intensiva chirurgica supporta i pazienti per un periodo più lungo (dalle 24 ore a diverse settimane nei casi peggiori). Inoltre questa unità accoglie i pazienti in fase di risveglio, quando la recovery room è chiusa
  4. La responsabilità pratica dell'infermiere di RR è quella di prevenire le complicanze, riconoscerle con anticipo, alleviare le difficoltà del paziente, supportare il paziente dal suo stato di dipendenza verso quello indipendente e di sorvegliare continuamente la condizione del paziente
  5. La RR (vedi la figura soprastante) dovrebbe essere tranquilla, pulita e libera da attrezzature non necessarie. Dovrebbe avere:
    1. Mura colorate con colori tenui e piacevoli
    2. Luce indiretta
    3. Pareti fonoassorbenti
    4. Strumenti che controllano o eliminano i rumori
    5. Box isolati per pazienti rumorosi

3. Complicanze da prevenire ai pazienti chirurgici

Le prime ore dopo l'intervento chirurgico richiedono attenzione per evitare l'insorgere di complicazioni. Ogni infermiere sarà in grado di stabilire se la complicanza sia di tipo respiratorio o da shock ipovolemico.

  1. Fatti riguardanti il Distress respiratorio.
    1. Il distress respiratorio può essere causato da laringospasmo (una complicanza che può avvenire dopo la rimozione del tubo endotracheale da parte dell'anestesista), da inalazione di vomito, o dalla premedicazione. Alcuni farmaci preoperatori possono essere depressivi per la respirazione, specialmente la morfina
    2. Se la respirazione del paziente è ostruita dalla caduta della lingua e dalla occlusione del rinofaringe, la mandibola deve essere spinta in avanti e deve essere introdotta una cannula di Guedel (vedi figura sottostante)
    3. Questa cannula viene lasciata in sede fino a che il paziente sia cosciente. La Guedel evita l'ostruzione respiratoria da caduta della lingua


    Una Guedel in sede

  2. Azioni infermieristiche per prevenire il distress respiratorio
    1. Monitorare lo stato respiratorio come richiesto
    2. Segnalare la respirazione laboriosa o rapida, nella scheda infermieristica
    3. Mantenere pervie le vie respiratorie del paziente con o senza cannula oro-faringea
    4. Aspirare il paziente per via orale o nasale, secondo istruzioni
    5. Mantenete una posizione del paziente che favorisca la respirazione, come la posizione di Fowler
    6. Somministrare ossigenoterapia come indicato
    7. Mantenere la posizione del paziente che eviti l'inalazione di vomito
      1. Posizione della testa del paziente, posta di lato e con una arcella sotto la guancia
      2. Usare dei panni per asportare il vomito che potrebbe essere inalato nei polmoni


    Posizione di Fowler e arcella per il vomito

  3. Fatti riguardanti lo shock ipovolemico.
    L'emorragia secondaria all'evento chirurgico, che può essere esterna od interna, può causare uno shock ipovolemico.
  4. Azioni infermieristiche per una precoce identificazione di shock ipovolemico.
    1. Ispezionare la medicazione chirurgica per segnalare il sanguinamento all'infermiere di reparto
    2. Se il paziente ha una voluminosa medicazione, controllare sempre le parti più declivi del paziente, in quando il drenaggio di sangue può avvenire dietro il paziente, senza evidenti segni di perdite ematiche sulla medicazione
    3. Segnalare all'infermiere di reparto il colore e la quantità di sangue presente nel drenaggio. Sangue di colore rosso vivo indica un sanguinamento recente o in atto; il sangue rosso scuro indica un sanguinamento non recente
    4. Annotare quanto di rilevante nella scheda infermieristica
    5. Monitorare e segnalare i parametri vitali:
      1. Caduta della pressione arteriosa
      2. Polso rapido e debole
      3. Agitazione
      4. Cute fredda e sudata
    6. Somministrare i narcotici solo dopo aver controllato gli ordini del medico e riferire all'infermiere di reparto. Gli antidolorifici possono precipitare uno shock
    7. Somministrare i liquidi di rimpiazzo volumetrico, sulla base degli ordini del medico. I fluidi possono comprendere emoderivati, plasma expander e semplici fluidi endovenosi

4. Implicazioni di nursing per l'assistenza ai pazienti

Gli interventi immediati di nursing post-chirurgico sono eseguiti dagli infermieri della RR. Questi infermieri hanno conoscenze particolari per il recupero post-chirurgico e post-anestesiologico. I loro principali obiettivi sono quelli di mettere in sicurezza ed a proprio agio il paziente, all'interno della RR. Gli infermieri:
  1. Manterranno le funzioni di drenaggio, se presenti, manterranno pervi le tubolature e garantiranno la somministrazione dei fluidi
  2. Prevenire le interruzioni che possano invalidare le funzioni di drenaggio dei vari tubi/cateteri presenti
  3. Favorire e assistere il paziente a tossire, a girarsi frequentemente ed a effettuare profondi respiri per diverse volte nell'arco di un ora
  4. Monitorare accuratamente il bilancio tra ingressi ed uscite, compresi i fluidi endovenosi, emoderivati, urine, vomito, SNG, ecc.


    Posizioni delle barriere al letto

  5. Implementare misure di sicurezza per proteggere pazienti letargici e dipendenti:
    1. Mantenere le sponde sempre alte e per tutto il periodo di soggiorno nella RR
    2. Mantenere il comfort ed il calore corporeo del paziente
    3. Se sono previsti campanelli di chiamata, insegnare al paziente come usarli (se è vigile). Renderli comunque disponibili ai pazienti
    4. Posizionare il paziente in modo che non sia adagiato sui tubi di drenaggio o di altro genere
    5. Non usare cuscini per pazienti subcoscienti e per le 8 ore che seguono una anestesia spinale
    6. La testa del paziente dovrebbe essere voltata da un lato in modo che le secrezioni possano scolare all'esterno della bocca e non vengano inalate
  6. Prevenire le infezioni nosocomiali lavandosi le mani prima e dopo aver lavorato sul paziente (impiegare anche le soluzioni decontaminanti oggi disponibili). Mantenere sempre le tecniche asettiche quando si debba operare attorno alla ferita chirurgica e mobilizzare spesso il paziente per prevenire infezioni respiratorie
  7. Osservare e segnalare ogni sensazione/movimento di pazienti che hanno subito una anestesia spinale.
    1. L'anestesia spinale si risolve lentamente
    2. Osservare movimenti spontanei per definire un tempo di recupero e dimissione
    3. I movimenti si ripristinano generalmente prima delle sensazioni e si notano prima nelle dita dei piedi e successivamente alle gambe
    4. Quando l'anestesia compare, il paziente inizierà ad avvertire sensazioni di "punture di aghi"
    5. Mantenere il paziente sdraiato per 6-8 ore per evitare la comparsa di cefalea
    6. Il paziente può girarsi da un lato e dall'altro e può usare un cuscino solo su indicazione del medico e comunque per brevi periodi di tempo
  8. Osservare e documentare il livello di coscienza del paziente nella RR
    1. Sono generalmente impiegati specifici criteri per catalogare i pazienti ospitati:
      1. Vigile - Il paziente è in grado di rispondere appropriatamente agli stimoli
      2. Assopito - Il paziente è semi-addormentato e rallentato
      3. Letargico - Il paziente è poco o affatto responsivo, inerme all'ambiente circostante
      4. Comatoso - Il paziente è privo di coscienza e non risponde agli stimoli
    2. Coinvolgere il paziente nella conversazione, se possibile, per osservare il suo livello di orientamento
  9. Considerare i pazienti, tenendo presenti eventuali deficit precedenti all'intervento, che possano alterare la risposta neurologica
    1. Sordità o ipoacusia
    2. Incapacità di capire/parlare una lingua straniera
    3. Deficit motori congeniti o precedenti all'intervento
  10. Fornire supporto emozionale ai pazienti ed alla famiglia
    1. Quando il paziente è vigile, è importante comunicargli dove si trova, cosa sta' per accadere e la propria presenza in grado di aiutarlo
    2. Insegnare al paziente di usare brevi parole per indicare i suoi bisogni
    3. Incoraggiare la conversazione con il paziente. Ciò diminuirà l'ansia e favorirà la respirazione
    4. Corroborare le informazioni ricevute dal chirurgo
    5. Se è permesso, accompagnare e supportare i famigliari all'interno della RR
  11. Quando il paziente può essere allontanato, può rendersi necessario indicare le seguenti informazioni al reparto di destinazione:
    1. Nome del paziente
    2. Tipo di intervento
    3. Trattamento effettuato nella RR
    4. Condizioni mentali
    5. Ultimi parametri vitali e tempo di rilevazione
    6. Presenza di drenaggi, tubolature ed altro e loro funzioni

5. Gestione dell'aspirazione orale/nasale ai pazienti

  1. L'aspirazione orale/nasale è l'aspirazione dei tratti respiratori superiori di naso, bocca e faringe. Questa procedura è impiegata per aiutare il paziente a liberarsi delle secrezioni prima che possa farlo autonomamente. Il catetere impiegato dovrebbe essere morbido e flessibile e nelle manovre occorre evitare l'introduzione di patogeni nelle vie aeree più profonde. Normalmente la flora batterica delle vie aeree superiori è sovrabbondante ed è impossibile mantenere la sterilità durante l'aspirazione oro-nasale. Le manovre sterili sono obbligatorie solo quando si effettua l'aspirazione delle vie aeree più profonde, come l'albero tracheo-bronchiale dei pazienti intubati.
  2. Gestire l'aspirazione oro-nasale dei pazienti ospitati nella RR
    1. Lavarsi le mani e preparare il seguente materiale:
      1. Aspiratore centralizzato o portatile
      2. Connettere le tubolature
      3. Catetere a punta smussa di vari calibri (14-18 Fr) e valvola per aspirazione intermittente
      4. Guanti non sterili
      5. Flacone di acqua
      6. Contenitore dei rifiuti
    2. Identificare il paziente. Se è cosciente, spiegare la manovra di aspirazione e che tale manovre potrebbe stimolare la tosse
    3. Mantenere la privacy del paziente
    4. Osservare il paziente per definire il livello di ostruzione data dalle secrezioni
    5. Posizionare il paziente su un fianco e nella posizione di Fowler, se possibile
      1. Questo faciliterà l'apertura delle vie aeree e il drenaggio delle secrezioni
      2. Se non è possibile mettere il paziente semi seduto, assicurarsi che la testa sia girata di lato
    6. Assicurarsi che l'area di lavoro sia libera da impedimenti
    7. Lavarsi le mani o disinfettarle
    8. Aprire la confezione del catetere ed attaccare la sua estremità al tubo dell'aspiratore, ponendo il catetere su un telino pulito


      Catetere da aspirazione

    9. Avviare l'aspiratore e impostare la pressione di suzione in base alle indicazioni mediche
    10. Indossare i guanti per prevenire la trasmissione di infezioni
    11. Bagnare la punta del catetere nell'acqua, per ridurre la frizione sui tessuti
    12. Inserire gentilmente la punta del catetere nella bocca o nel naso del paziente
      1. Non aspirare durante l'introduzione del catetere
      2. Non forzare il catetere durante l'inserimento
        1. Potrebbe causare lesioni alle mucose del paziente
        2. Se si incontrano ostruzioni, avvisare il medico anestesista
    13. Cercare di portare il catetere nella regione faringea della bocca o del naso
      1. Stimolare il riflesso della tosse, se il paziente non lo fa spontaneamente
      2. Se il paziente ha la bocca piena di secrezioni o vomito, è necessario prima pulire questa, per evitare l'inalazione
    14. Iniziare l'aspirazione ponendo il dito della mano non dominante sulla valvola di aspirazione
      1. Ruotare il catetere durante la manovra, per non lesionare la mucosa faringea, orale o nasale
      2. Aspirare le secrezioni dalla regione oro-naso-faringea
    15. Non aspirare per più di 15 secondi. Farlo per più tempo può causare ipossia. Consentire al paziente di riposare per 2 o 3 minuti, tra una aspirazione e l'altra
    16. Sciacquare il catetere nell'acqua dopo ogni aspirazione
    17. Ripetere la manovra di aspirazione fino a che le vie aeree siano libere
    18. Gettare il catetere e i guanti nell'apposito contenitore, alla fine del trattamento
    19. Osservare nuovamente il paziente per valutare le condizioni della respirazione
    20. Riporre il presidiato impiegato
      1. Il sacchetto dove finiscono i liquidi aspirati, va cambiato se necessario e comunque a fine seduta
      2. I tubi connettori vanno sciacquati con acqua e cambiati se necessario od a fine seduta
    21. Lavarsi o decontaminarsi le mani e segnalare le note significative relative alla manovra di aspirazione:
      1. Caratteristiche del materiale aspirato
      2. Reazione del paziente alla manovra, specialmente se il paziente non è ancora del tutto sveglio

    6. Gestione dell'aspirazione endotracheale ai pazienti


    Tubo endotracheale in posizione

    1. L'aspirazione endotracheale può essere effettuata attraverso il tubo endotracheale che l'anestesista ha inserito prima dell'inizio dell'intervento. Questo tubo può rimanere in sede anche per giorni. La cuffia gonfiata all'interno della trachea serve ad evitare l'inalazione di secrezioni e vomito nell'albero respiratorio
    2. Sebbene l'aspirazione endotracheale sia una pratica comune, può interferire con la corretta ossigenazione del paziente. La decrescita del livello di ossigeno negli alveoli è direttamente proporzionale al tempo impiegato per la sua effettuazione. La quantità di ossigeno può calare significativamente e determinare una seria ipossia. È essenziale ossigenare il paziente sia prima che dopo l'aspirazione
    3. L'aspirazione endotracheale dovrebbe essere eseguita solo se strettamente necessario a mantenere pervia la via respiratoria e deve essere breve. Se si rende necessaria, essa va eseguita nel rispetto delle tecniche asettiche.
      1. Lavarsi le mani ed assemblare la strumentazione necessaria
        1. Aspiratore centralizzato od a motore
        2. Materiale sterile per l'aspirazione
          1. Cateteri sterili da aspirazione endotracheale (12-16 Fr)
          2. Soluzione salina sterile
          3. Guanti sterili
          4. Teleria sterile
        3. Circuito di ventilazione a disposizione e funzionante con afflusso di ossigeno
        4. Contenitore dei rifiuti
      2. Identificare il paziente e se è cosciente, spiegargli la procedura da effettuare
      3. Mantenere la privacy del paziente
      4. Posizionare il paziente semiseduto (Fowler)


        Posizione Semi-Fowler

      5. Preparare un'area libera e pulita nella quale lavorare
      6. Lavarsi le mani
      7. Aprire il telo sterile e disporlo sul ripiano su cui collocare la restante parte del materiale sterile
      8. Aprire sterilmente la bottiglia della soluzione salina
      9. Avviare l'aspiratore ad una pressione di vuoto molto moderata, o su precisa indicazione
      10. Indossare i guanti sterili
      11. Connettere il catetere alla valvola
      12. Bagnare la punta del catetere con la soluzione salina
      13. Istruire un assistente affinché iperossigeni il paziente
        1. il paziente dovrebbe essere iperossigenato prima della aspirazione, impiegando un circuito manuale di ventilazione con ossigeno al 100%
        2. questo passaggio limita i danni da ipoventilazione
      14. Inserire gentilmente il catetere nel tubo endotracheale fino a percepire una certa resistenza, quindi risalire di pochi millimetri
        1. non deve essere eseguita l'aspirazione mentre si introduce il catetere, per evitare lesioni mucose
        2. la profondità dell'aspirazione è decisa dal medico
      15. Iniziare ad aspirare occludendo la valvola con il dito della mano non dominante (sinistra per i destrimani)
      16. Ruotare il catetere gentilmente e applicare una aspirazione intermittente
        1. non aspirare per più di 10 secondi
        2. se è necessario e su indicazioni dell'anestesista, si può scuffiare il palloncino del tubo per aspirare le secrezioni poste al di sopra di esso. Successivamente si dovrà cuffiare nuovamente il palloncino
      17. Sciacquare il catetere in soluzione salina sterile
      18. Procedere ad una nuova iperventilazione del paziente
      19. Se le secrezioni sono dense, e sotto indicazione medica, è possibile iniettare 5 ml. di soluzione salina sterile nel tubo endotracheale. Si attendono 5 minuti e si procede ad una nuova aspirazione endotracheale
      20. Si può ripetere l'aspirazione tracheale, su indicazioni mediche, fino a che la via tracheale sia libera
      21. Se necessario eseguire una aspirazione oro-tracheale
      22. Riporre il presidiato impiegato sul campo sterile, specialmente se sia prevista una nuova aspirazione endotracheale
      23. Al termine della procedura gettare quanto impiegato nell'apposito contenitore
      24. Lavarsi le mani
      25. Segnalare la procedura sulla scheda infermieristica indicando
        1. la frequenza con cui è avvenuta la procedura
        2. caratteristiche del materiale aspirato e quantità
        3. se sia stato necessario un lavaggio bronchiale
        4. gli effetti della procedura sul paziente

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