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Anestesia Loco-Regionale

Introduzione

Negli ultimi anni stiamo assistendo ad una vera rivoluzione nel campo dell'anestesia, sperimentando continui cambiamenti, diversificando il suo campo d'azione. Gli avanzamenti nella tecnica e nella tecnologia chirurgica che impongono un approccio diverso al paziente, la comparsa di farmaci innovativi che aumentano il margine di sicurezza, le tecniche di monitorizzazione che impiegano sempre più il supporto informatico ed il controllo del dolore acuto e cronico plurieziologico, hanno migliorato la qualità di vita dei pazienti. Per costoro è molto confortante sapere che è possibile evitare l'intubazione oro-tracheale e le complicazioni derivanti dall'anestesia generale. Il medico anestesista può controllare meglio lo stato del paziente in quanto è egli stesso a fornire dei dati, rendendosi collaborativo.
I farmaci, usati a dosi minime, hanno, nella maggior parte dei casi, una scarsa ripercussione sistemica e una tossicità minima e nella fase post-operatoria vengono eliminati molto presto. Questi vantaggi non devono però far calare la sorveglianza anestesiologica sia prima che durante o dopo l'intervento chirurgico, perché le complicanze date uno studio preliminare scarso ed una inadeguata monitorizzazione, possono causare danni gravi e anche irreversibili nel paziente. I blocchi nervosi si dividono in due grandi campi, quelli rachidei e quelli periferici. I primi - epidurali e caudali - anestetizzano una parte del midollo spinale o delle sue radici nervose, mentre i blocchi periferici tendono ad anestetizzare solamente i nervi in modo più parziale.

1. Blocchi centrali neuroassiali

Indicati per procedure a carico degli arti inferiori, al sacro, al perineo ed alla parte inferiore dell'addome. Per la chirurgia ano-rettale può essere praticato il blocco a sella.
Le indicazioni per l'anestesia loco-regionale in ostetricia si basano sulla facilità di somministrazione e sulla pressoché assente trasmissione dei farmaci al feto. Il più utilizzato è il blocco epidurale continuo per il dolore da travaglio di parto. Il blocco a sella si usa per il parto vaginale, per l'estrazione con ventosa, per la riparazione dell'episiotomia e per l'estrazione di frammenti di placenta ritenuta. L'anestesia rachidea può essere usata per isterectomia e parto cesareo, in condizione di urgenza, sempre che venga mantenuta una buona pressione arteriosa.

2. Blocco epidurale

Lo spazio epidurale è reale ed esiste come tale, ma ci sono dei casi in cui questo spazio è occupato da altri elementi. Si trova nello spazio circoscritto tra le strutture osteolegamentose che compongono il canale vertebrale, delimitato postriormente dal legamento giallo e la dura madre per la parte interna.
Nell'uomo contiene un importante quantitativo di tessuto grasso posto in modo particolare nella parte postero-laterale, che ammortizza le pulsazioni del sacco durale e facilita lo scorrimento sul periostio del canale vertebrale durante i movimenti di flesso-estensione. Per le sue qualità lipofiliche, questo grasso si comporta come un deposito di farmaci liposolubili, che produce un rilascio prolungato dei medesimi.

Meccanismo della analgesia epidurale
Gli anestetici locali, dopo essere stati iniettati nello spazio epidurale agiscono a diversi livelli:
  1. Sui nervi spinali ventrali e dorsali, per mezzo della diffusione a queste strutture
  2. Si diffondono attraverso le diverse meningi e tramite il velo aracnoideo, si trasmette al liquor cefalorachidiano
  3. Penetrano nel midollo spinale in grado maggiore o minore in base alle caratteristiche chimico-fisiche
  4. In gradoi minore si diffondono ai gangli dorsali ed allo spazio paravertebrale

3. Blocco intradurale o spinale

Negli ultimi anni, con la introduzione dei nuovi aghi da spinale, si è incrementato l'interesse per il blocco spinale. Gli argomenti a favore di questa tecnica sono: è una tecnica che offre meno difficoltà nella sua applicazione in confronto con il blocco epidurale, le dosi dei farmaci sono molto minori per cui il rischio tossico sistemico è molto limitato, il tempo di latenza è molto breve, la qualità dell'analgesia e del blocco motorio sono migliori e più gestibili. Tuttavia a sfavore del blocco spinale ci sono i seguenti elementi: maggior incidenza di ipotensione arteriosa sistemica, durata limitata del blocco ed infine la possibilità che il paziente lamenti una forte cefalea dovuta alla puntura della dura madre, sebbene che con i nuovi aghi a punta di matita di piccolo calibro (25 G), l'incidenza di questa complicanza sia molto bassa.

4. Blocco sequenziale

Gli anestetici locali producono un blocco progressivo, che va a colpire i diversi tipi di fibre nervose in relazione alla loro dimensione, con evidente ripercussione clinica sul recupero da parte del paziente:

  1. Blocco delle fibre simpatiche: le più sottili e sprovviste di mielina. Provoca una importante vasodilatazione e ipotensione
  2. Blocco delle fibre termo-algesiche: provoca una anestesia termica e delle fibre sensitive (il paziente non avverte il freddo alla prova del ghiaccio)
  3. Blocco delle fibre propriocettive: provoca una perdita di sensazione della posizione dell'arto anestetizzato e della pressione
  4. Blocco delle fibre motorie: sono le più grosse e le più difficili da bloccare in quanto ricoperte da una spessa coltre di mielina. Sono le ultime ad anestetizzarsi e le prime a riprendersi, il che impone una attenta valutazione del dosaggio di anestetico

5. Controindicazioni all'anestesia neuroassiale

  1. Assolute:
    1. Infezione localizzata nel luogo della puntura
    2. Infezione o sepsi generalizzata
    3. Ipertensione endocraniale e/o tumori neuroassiali
    4. Ipovolemia importante o cardiopatia con bassa frazione di ejezione
    5. Alterazioni della coagulazione: INR > 1.5 e/o piastrine < 50.000.
    6. Collaborazione negativa o nulla da parte del paziente
  2. Relative:
    1. Infezione lieve o febbricola
    2. Patologie della colonna vertebrale
    3. Cardiopatie croniche stabili
    4. Tatuaggio nella regione della iniezione

6. Blocco nervoso periferico

L'uso della anestesia loco-regionale ha visto un forte incremento nella ultima decade. Le tecniche di blocco nervoso periferico producono una anestesia sicura ed affidabile per un gran numero di procedure chirurgiche.
Attualmente esiste un interesse maggior per l'esecuzione di blocchi nervosi periferici a causa della preoccupazione per le interazioni tra farmaci anticoagulanti e tecniche neuroassiali.
Quanto più periferici o distali sono suddetti blocchi, minori saranno i rischi per il paziente.
La somministrazione di anestetico locale si può realizzare tanto in forma di bolo unico che come infusione continua, per la quale è necessaria la collocazione di un catetere perineurale nella prossimità del plesso o del nervo da bloccare.

6.1 Neurostimolazione

La realizazione di una anestesia regionale richiede l'iniezione di anestetici locali il più vicino possibile al nervo corrispondente. È fondamentale una perfetta conoscenza dell'anatomia, in quanto l'elettrostimolatore serve solo come aiuto una volta che siano definiti i riferimenti anatomici. La neuroestimolazione si basa sulla localizzazione di suddetto nervo in base alla risposta motoria che provoca nella muscolatura corrispondente. I distinti tipi di fibra nervosa posseggono differenti velocità di conduzione, il che permetterà di regolare intensità e durata dell'impulso elettrico, al fine di stimolare le sole fibre motorie, in modo di conseguire una risposta indolore, indipendentemente dalla distanza tra la punta dell'ago e il nervo periferico.
I parametri adeguati di questa corrente sono:
  • Intensità: 0,5 – 1 mA
  • Durata: 0,05 – 0.1 ms
  • Voltaggio: pila 1 – 10 volt
  • Frecuenza: 1 – 4 Hz
  • Forma dell'onda: corrente continua e forma quadrangolare

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